Glomerulonefrite

A insuficiência renal que requer diálise pode ser o resultado de doença glomerular que é reconhecida demasiado tarde e é geralmente acompanhada por sintomas e sinais não específicos. O rastreio de patologias renais inclui portanto não só a medição da pressão arterial mas também a determinação da creatinina sérica, um hemograma e uma análise urinária pelo médico de clínica geral. No caso de descobertas patológicas, devem ser efectuados mais esclarecimentos por um especialista. A terapia da doença subjacente inclui sempre um bom controlo da pressão sanguínea e evita substâncias nefrotóxicas como os AINS e os meios de contraste de raios X.

Se os elementos filtrantes dos rins, os glomérulos, ficarem inflamados, falamos de glomerulonefrite (GN). Provocam apenas sintomas e sinais não específicos; contudo, a localização e gravidade dos danos glomerulares estão associados a padrões clínicos característicos de danos que muitas vezes permitem o diagnóstico diferencial da doença glomerular subjacente. Uma biopsia renal ajuda a esclarecer a doença renal específica, o que por sua vez permite tirar conclusões sobre se uma doença limitada ao rim ou mesmo uma doença sistémica deve ser procurada. Enquanto os exames e intervenções específicas dos rins são realizados pelo especialista, o rastreio das patologias renais é da competência do médico de clínica geral. O reconhecimento, tratamento e acompanhamento dos danos glomerulares seguem alguns princípios gerais que podem ser aplicados à maioria das GN.

Padrões clínicos de danos na glomerulonefrite

Vários tipos e estruturas celulares podem ser alterados patologicamente num glomérulo. Muitas destas alterações podem ser rastreadas até uma doença imune complexa. Os danos na membrana do porão e/ou nos podócitos exteriores adjacentes conduzem frequentemente a uma maior permeabilidade do filtro glomerular e consequente proteinúria (PU). Os danos no endotélio com ruptura da parede capilar ou proliferação das células mesangianas são geralmente acompanhados por microhaematúria. A infiltração por células inflamatórias pode resultar na formação de lesões de necrose com formação de lua crescente glomerular associada a uma rápida GN progressiva com insuficiência renal aguda.

PU de menos de 2 g diários é normalmente assintomático. A PU grave de mais de 3 g diários resulta no padrão de danos conhecido como síndrome nefrótica, que, além da PU, se caracteriza clinicamente por edema das partes dependentes e quimicamente em laboratório por hipoalbuminaemia e hiperlipidemia. Esta doença é frequentemente acompanhada de hipercoagulabilidade com risco aumentado de trombose das pernas e veias renais com embolias pulmonares consecutivas. As causas mais comuns da síndrome nefrótica em adultos são a nefropatia diabética, a glomerulosclerose segmentar focal (FSGS) e a nefropatia membranosa.

O padrão de danos na síndrome nefrítica caracteriza-se por hematúria, oligúria, hipertensão arterial e insuficiência renal. As doenças que podem estar associadas à síndrome nefrítica incluem nefropatias IgA, GN infecciosas e pós-infecciosas, lúpus nefríticos, e vasculites ANCA-positivos e -negativos de pequenos vasos vasculares. A GN associada a ANCA com luas crescentes ou a GN associada a membranas de porão anti-conglomeradas pode levar a uma rápida perda progressiva da função renal.

Embora a GN apresente características tanto de síndromes nefróticas como nefróticas em diferentes graus, existe frequentemente um padrão dominante de danos. No entanto, como a mesma doença glomerular pode manifestar-se clinicamente de formas diferentes e, por outro lado, a mesma clínica pode ser causada por diferentes doenças glomerulares (Tab. 1) , em adultos muitas vezes apenas uma biopsia renal leva à clarificação da patologia glomerular específica. Se a doença glomerular permanecer não diagnosticada e, portanto, não tratada, pode evoluir para GN crónica com glomérulos esclerosados, fibrose intersticial e arteriosclerose renal com insuficiência renal ligeira a pré-dialítica. Ao avaliar a biopsia renal, é portanto importante saber se a lesão está activa e ainda potencialmente sensível a uma terapia específica, ou se os danos já são crónicos e portanto irreversíveis e não tratáveis [1].

Rastreio de patologias glomerulares

Os pacientes com danos glomerulares geralmente apresentam ao seu médico de clínica geral sintomas e sinais não específicos, tais como dor de cabeça, fadiga, náuseas, falta de ar ou pernas inchadas. Para além da história médica e do exame físico, a tensão arterial deve ser sempre medida, porque a hipertensão arterial manifesta-se frequentemente como um sinal clínico precoce de doença glomerular. Os testes laboratoriais ajudam na detecção precoce, verificação e classificação aproximada de doenças renais. Para este fim, creatinina, ureia, sódio, potássio, cálcio, fosfato, ácido úrico e proteína total são determinados no soro. Além disso, é necessário um hemograma e uma urinálise utilizando paus de urina e, se possível, uma simples avaliação microscópica dos sedimentos (“biopsia do homem pequeno”). No entanto, se houver uma suspeita urgente, não deve haver atrasos devido a um resultado laboratorial não estar disponível rapidamente, uma vez que pode estar presente uma forma progressiva e rápida de doença renal. Aqui, é importante salientar o valor de um exame orientador através de paus de urina, que está disponível imediatamente.

Um aumento acentuado da creatinina sérica durante alguns dias a semanas com perda significativa da função renal é característica da GN progressiva rápida. Depois de uma causa pós-intervenção poder ser excluída por via sonográfica, os cuidados nefrológicos devem ser sempre aqui procurados prontamente a fim de realizar exames e intervenções específicas aos rins e assim preservar ou recuperar o máximo possível de funções renais.

A detecção e quantificação de um PU são de grande importância para o reconhecimento e avaliação de um GN. Em caso de achados patológicos, um exame de urina por meio de tiras-teste deve ser seguido de uma determinação quantitativa de proteína e creatinina numa urina tópica com determinação da relação proteína-cripanina (= proteína total [g/l]) / creatinina [mmol/l]; Norma: <0,030 g/mmol), que pode ser facilmente realizado em qualquer prática de GP e não é influenciado pelo nível de ingestão de líquidos ou pela quantidade de urina. No caso de um teste com tira positiva mas detecção quantitativa discreta de uma PU, uma concentração diferente de urina pode ter levado a que o limite de detecção tenha sido subestimado e deve ser verificado. No entanto, se o banho de urina for negativo e houver detecção de proteínas na proteína total, deve ser considerada a excreção de cadeias ligeiras monoclonais na urina (Bence-Jones-PU). Em doentes com diabetes mellitus, a detecção de microalbuminúria na urina matinal (norma: <20 mg/l) é o parâmetro de rastreio mais sensível para a presença de nefropatia diabética. É por vezes difícil diferenciar a microalbuminúria como expressão de disfunção endotelial indicando um risco cardiovascular aumentado de doença glomerular incipiente. Portanto, se for detectada microalbuminúria, todos os sinais clínicos disponíveis devem ser utilizados para fazer o diagnóstico diferencial.

O PU está sujeito a flutuações ao longo do dia devido à actividade física e postura, entre outras coisas. No entanto, foi demonstrado que uma medição matinal da urina com manchas de proteínas e creatinina é equivalente a uma recolha de 24 horas para a determinação de PU [2].

A hematúria assintomática detectada pela primeira vez sem mais sinais de síndrome nefrótica ou nefrótica requer inicialmente um controlo. A hematúria assintomática recorrente é causada por glomerulopatia em apenas cerca de 10% dos casos; muito mais frequentemente a hematúria é devida à patologia pós-traumática do tracto urinário. Os eritrócitos de origem glomerular estão provavelmente presentes quando a proporção de formas dismórficas no exame microscópico da urina é de um terço ou mais. Na presença de eritrocitúria glomerular ou para a excluir e no caso de hematúria recorrente não clara, a co-gestão nefrológica deve ter lugar, uma vez que várias glomerulopatias não inflamatórias podem também estar presentes, tais como a síndrome mais benigna da membrana glomerular fina ou síndrome de Alport, um defeito congénito da cadeia α de colagénio do tipo IV das membranas do porão do ouvido interno e do rim. Esta última é clinicamente perceptível na infância ou mesmo na idade adulta pela micro ou macrohaematúria, bem como pela perda auditiva neurossensorial bilateral, e a maioria das pessoas afectadas desenvolvem PU para a gama nefrótica e insuficiência renal progressiva ao longo do tempo.

Recomendações terapêuticas

O tratamento pode ser atribuído à terapia diferencial em formas GN sem desencadeadores secundários identificáveis baseados na histologia. A situação com formas secundárias é mais complexa, uma vez que aqui, ponderada por um lado, a doença desencadeante deve ser controlada, e por outro lado, em certas situações, o tratamento anti-inflamatório suficiente deve controlar o processo inflamatório secundário, a fim de preservar a função renal. É sempre importante tratar a doença subjacente se esta for conhecida e tratável, tal como o controlo adequado da glicemia na nefropatia diabética pelo médico de clínica geral ou o tratamento da hepatite C na GN membranoproliferativa pelo hepatologista.

Independentemente da doença subjacente, também deve ser sempre prestada atenção ao bom controlo da tensão arterial a fim de minimizar a progressão dos danos glomerulares a longo prazo. Com base nos estudos disponíveis, pode actualmente ser recomendada uma tensão arterial alvo de 120-140/70-90 mmHg. Se os doentes com doença glomerular e sem doença arterial coronária beneficiariam de valores-alvo de pressão arterial <120/70 mmHg não é actualmente claro devido aos dados escassos disponíveis [3]. É aconselhável deixar os doentes verificar e documentar a sua tensão arterial em casa, também porque depois a componente de hipertensão prática é omitida. Os valores de tensão arterial medidos em casa que se encontram dentro da gama alvo devem ser objectivados através de uma medição da tensão arterial de 24 horas, uma vez que esta é a única forma de excluir uma queda dia-noite em falta e uma imersão em falta.

Há provas de que a redução de microalbuminúria e PU com inibidores da ECA pode ser utilizada como um marcador substituto de nefroprotecção adicional. Se os inibidores da ECA não forem tolerados, os bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs) podem ser utilizados como alternativa. A dupla inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona com inibidores da ECA e ARB deve ser reservada apenas para a PU mais grave e pode levar a uma perda acelerada da função renal [4]. O mesmo se aplica à combinação do inibidor de renina aliskiren com um inibidor da ECA ou ARB, que em pacientes com diabetes ou função renal prejudicada com uma taxa de filtração glomerular de <60ml/min/1,73 m² está contra-indicado devido ao aumento do risco de desenvolver hipotensão, síncope, AVC, hipercalemia e deterioração da função renal, incluindo insuficiência renal aguda. Para outros grupos de doentes, as consequências adversas de uma terapia combinada correspondente não podem ser excluídas.

O edema nefrótico é tratado diurético, mas deve ser dada atenção ao risco acrescido de trombose. Se houver uma ingestão excessiva de sal ou se o edema permanecer refractário ao tratamento, a restrição do sódio deve ser efectuada. A “resistência diurética” pode ser superada combinando diuréticos de laço com diuréticos de tiazida, possivelmente até combinados com espironolactona.

Na presença de hiperlipidemia prolongada, como é frequentemente o caso em doentes com síndrome nefrótica, a utilização de uma estatina deve ser considerada. A hipoalbuminemia de <25 g/l é considerada um marcador substituto para o aumento do risco trombogénico na PU nefrótica, pelo que deve ser instituída a anticoagulação. Existem directrizes nefrológicas, as chamadas “Directrizes KDIGO”, que devem ser consultadas no ajustamento preciso da anticoagulação [5]. A avaliação e o início da terapia no hiperparatiroidismo secundário devido à função renal já significativamente afectada, bem como na anemia renal, deve ser realizada pelo nefrologista.

Conclusão para a prática

A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria grave (PU) de >3 g/24 h e está associada a edema, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e aumento do risco tromboembólico.
A síndrome nefrítica caracteriza-se por hematúria, oligúria, hipertensão arterial, bem como insuficiência renal e pode caracterizar uma GN progressiva rápida.
Os danos glomerulares são acompanhados por sintomas e sinais não específicos. O rastreio das patologias renais pelos médicos de clínica geral inclui, portanto, sempre uma medição da tensão arterial, bem como exames da química do sangue, do hemograma e da urina.
O encaminhamento para um nefrologista deve ser feito para avaliação da insuficiência renal, hematúria recorrente, PU e suspeita de hipertensão renal.
Se a creatinina sérica aumentar rapidamente como sinal de perda da função renal e exclusão ultra-sonográfica de uma causa pós-trenal, a função renal deve ser mantida ou recuperada através de diagnóstico e terapia nefrológica imediata.
Independentemente da doença subjacente, a terapia de uma doença glomerular inclui sempre o ajuste da tensão arterial em torno de 120-140/70-90 mmHg de acordo com estudos actuais, bem como a objectivação da tensão arterial por meio de medição da tensão arterial 24-h.

Nasser Dhayat, MD
Prof. Dr. med. Markus Mohaupt

Literatura:

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Capítulo 2: Princípios gerais na gestão da doença glomerular. Kidney inter Suppl 2012;2:139-274.
Preço CP, et al: Utilização de medições de proporção proteína:creatinina em amostras aleatórias de urina para previsão de proteinúria significativa: uma revisão sistemática. Clin Chem 2005;51:1577-1586.
Directrizes actuais para o tratamento da hipertensão arterial da Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL, actualização de 2011, última actualização: 16.11.2011. www.hochdruckliga.de/tl_files/content/dhl/downloads/DHL-Leitlinien-2011.pdf
Volpe M, et al: Inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona: há espaço para o bloqueio duplo no contínuo cardiorenal? J Hypertens 2012;30:647-54.
Jenette JC, Falk RJ: Síndromes Clínico-opatológicas Glomerulares. In: Greenberg A (ed.): Primer on Kidney Diseases. Filadélfia: Elsevier Saunders, 2009:149.

CARDIOVASC 2012; N.º 5; 6-10