A obesidade é insalubre, aumenta o risco cardiovascular e, portanto, a mortalidade. Vale a pena analisar mais de perto esta ligação aparentemente tão clara. Onde no corpo há depósitos de gordura particularmente nocivos para a saúde? E que parâmetro é utilizado para calcular o risco de mortalidade: o IMC ou melhor, a razão cintura-nave? Em contraste, qual é o significado da aptidão física como factor? Perguntas respondidas no Curso de Revisão em Cardiologia Clínica.
O Prof. Thomas G. Allison, MD, da Clínica Mayo em Rochester, falou sobre o tema “Fatness or Fitness” (Gordura ou Boa Forma). Estudos mostram que um aumento do IMC na população geral aumenta o risco de mortalidade (especialmente a mortalidade cardiovascular) – isto aplica-se a ambos os sexos e a todas as idades [1]. Mas será que um IMC elevado equivale realmente a obesidade? Onde no corpo a gordura está localizada parece ser muito mais significativa. A gordura subcutânea é um factor de risco cardiovascular menos relevante do que a gordura visceral. gordura “central” (clássico “barriga de cerveja” numa pessoa de outro modo magra).
Um parâmetro mais adequado do que o IMC é a razão cintura-nave. Se este valor aumentar, a razão de perigo para a mortalidade por todas as causas também aumenta em conformidade (de aproximadamente 0,8 para as mulheres e aproximadamente 1 para os homens) – com controlo de factores de influência importantes como a idade, diabetes, hipertensão/colesterolemia e IMC.
Um estudo com 15.184 participantes do ambiente da Clínica Mayo [2] gerou um grande interesse. Os homens com “obesidade de peso normal” tinham de longe o pior prognóstico a longo prazo: com um IMC completamente normal de 22 kg/m2 mas uma razão cintura-hip, o seu risco de mortalidade aumentou 87% em comparação com os homens com um IMC e uma razão cintura-hip normal (0,89). Em comparação com homens com IMC elevado (27,5 kg/m2 resp. 33 kg/m2), mas o risco era duas vezes maior (HR 2,24 e 2,42 respectivamente), mas a relação cintura/quadril normal. Era comparável ao das pessoas com valores elevados em ambos os parâmetros (de facto, era ainda ligeiramente superior). Para as mulheres com IMC normal mas obesidade central, os aumentos de risco correspondentes foram de 48% (vs. ambos normais) e 32% (vs. apenas o IMC aumentou).
As advertências em relação à obesidade são assim:
- O IMC nem sempre é uma boa medida da obesidade (70-85% da massa corporal é massa corporal sem gordura em pessoas de peso normal).
- O IMC é mais preditivo nos homens (“forma de maçã”) do que nas mulheres (“forma de pêra”).
- A obesidade central (circunferência da cintura ou relação abdómen/quadril) prevê um prognóstico melhor do que o IMC.
- A síndrome metabólica ajuda a definir a obesidade de alto risco.
Fitness – um pouco vai muito longe
“Todos sabemos que uma melhor aptidão cardiovascular pode reduzir a mortalidade de forma bastante significativa”, disse o orador. Aplica-se o seguinte: A extensão da aptidão física resp. a actividade física não está linearmente relacionada com o prognóstico. Mesmo pequenas alterações na aptidão física levam a um grande benefício, enquanto que um aumento adicional da actividade física tem cada vez menos efeito, ou seja, a curva de redução do risco aplana-se. A níveis extremamente elevados de aptidão física ou de treino, pode mesmo ser observado um ligeiro aumento do risco.
Como é que a gordura e a aptidão física interagem?
Também em termos de aptidão física, o factor decisivo é qual a medição a utilizar. A aptidão cardiorrespiratória baseia-se no VO2máx medido, que é expresso em ml/kg/min. Os obesos têm automaticamente pior desempenho, embora não tenham necessariamente piores condições cardiovasculares, porque o seu tecido adiposo aumenta o denominador (kg) mas tem pouco efeito sobre o numerador (ml).
A Prof. Allison trouxe o exemplo de duas pick-ups: ambas têm o mesmo equipamento básico e o mesmo número de cavalos de potência. Contudo, a superfície de carga de um está totalmente carregada com tijolos, a superfície de carga do outro está vazia. Qual dos dois camiões chegará primeiro à colina? “Um peso total mais elevado não corresponde necessariamente a uma aptidão física mais fraca – análoga à potência”, explicou a Prof. Allison. “É assim um desafio, tanto na aptidão como na gordura, traduzir os fenómenos em medições concretas”.
Naturalmente, é necessário mais esforço para conseguir mais peso em movimento, razão pela qual as pessoas mais gordas são normalmente menos activas. Em princípio, no entanto, mais peso não significa automaticamente menos aptidão física. Quando aumenta a sua actividade física, normalmente reduz o seu tecido adiposo (especialmente o central) e assim também melhora a sua condição física (valores) – além disso, a actividade torna-se mais fácil. A prevalência da síndrome metabólica está também inversamente relacionada com a aptidão física. Quanto maior for a aptidão, mais rara é a síndrome metabólica e vice-versa [3].
Grosso, mas em forma
Enquanto as críticas ao VO2max sugerem que a obesidade é um pré-requisito para a má condição física (valores), por assim dizer, e portanto um mediador para a relação entre condição física e mortalidade, outros estudos apontam na direcção oposta. De acordo com isto, é antes a aptidão física que é o factor decisivo. Estar acima do peso é menos relevante desde que esteja em forma o suficiente.
Um grande estudo de coorte de 1999 [4] mostrou que pessoas inaptas, quer magras (<16,7% de gordura corporal), normais (16,7 a <25%) ou obesas (>25%), tinham um risco cardiovascular e de mortalidade total acrescido, enquanto que as pessoas aptas em todos os grupos estavam significativamente menos em risco. O mesmo se aplicava à classificação segundo a circunferência abdominal e a massa gorda. As pessoas em forma no quartil de obesidade mais elevado apresentavam um risco menor do que as pessoas magras e inaptas. E mesmo quando estes últimos tinham uma circunferência de cintura baixa, tinham um risco de mortalidade global maior do que os indivíduos com uma circunferência de cintura alta. Conclusão: Apenas pessoas aptas beneficiam da sua magreza – sendo que o limiar para “aptidão” foi estabelecido bastante baixo neste estudo. Foi recolhido através de um teste de banda de rodagem no sentido de um substituto do VO2max. Os 20% que tiveram pior desempenho foram considerados inaptos.
Outro estudo da Clínica Mayo mostrou que uma queda na capacidade aeróbica funcional (indicador de aptidão) abaixo de um limite de 80% levou a um aumento acentuado da mortalidade, e isto em todos os grupos de peso (classificados de acordo com o IMC e a gordura corporal) sem diferenças significativas entre os rácios de perigo [5]. Consequentemente, a aptidão previu a mortalidade por todas as causas, independentemente da classificação de peso.
Resultados a longo prazo que incluíram IMC, circunferência da cintura e percentagem de gordura como factores que apontam na mesma direcção: a aptidão é um preditor independente da mortalidade por todas as causas [6]. O mesmo era válido para a circunferência da cintura, mas apenas enquanto a condição física não fosse incluída como uma covariada.
Conclusão
“Em geral, a aptidão física parece ser um parâmetro mais significativo para o risco de saúde e mortalidade do que a obesidade, especialmente quando o IMC é utilizado para medir a obesidade. Embora a medição da gordura central preveja melhor o prognóstico, a aptidão física permanece mais relevante como factor de risco”, resumiu a Prof. Allison.
Fonte: 14th Zurich Review Course in Clinical Cardiology, 14-16 April 2016, Zurique
Literatura:
- Calle EE, et al: Índice de massa corporal e mortalidade numa coorte prospectiva de adultos norte-americanos. N Engl J Med 1999 Oct 7; 341(15): 1097-1105.
- Sahakyan KR, et al: Normal-Weight Central Obesity: Implications for Total and Cardiovascular Mortality. Ann Intern Med 2015 Dez 1; 163(11): 827-835.
- Kullo IJ, et al: Relação da baixa aptidão cardiorrespiratória com a síndrome metabólica em homens de meia-idade. Am J Cardiol 2002 Oct 1; 90(7): 795-797.
- Lee CD, Blair SN, Jackson AS: Aptidão cardiorrespiratória, composição corporal, e mortalidade por todas as causas e doenças cardiovasculares nos homens. Am J Clin Nutr 1999 Mar; 69(3): 373-380.
- Abudiab M, et al: Utilização da capacidade aeróbica funcional baseada em testes de stress para prever resultados em doentes normais, com excesso de peso, e obesos. Mayo Clin Proc 2013 Dez; 88(12): 1427-1434.
- Sui X, et al: Aptidão cardiorrespiratória e adiposidade como preditores de mortalidade em adultos mais velhos. JAMA 2007 Dez 5; 298(21): 2507-2516.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(5): 34-35
