Há frequentemente problemas na relação médico-paciente – de ambos os lados

No tratamento de feridas crónicas, os médicos de clínica geral atingem frequentemente os seus limites. Não menos importante porque a interacção com as pessoas afectadas é muitas vezes difícil. Um regime de terapia interdisciplinar, multiprofissional e transsectorial pode ajudar.

As feridas crónicas, para além de patologias raras, encontram-se em três grandes grupos: Úlcera de Decubitus, úlcera da perna venosa, síndrome do pé diabético (DFS). As úlceras decubitais ocorrem em doentes idosos, imóveis devido a uma pressão prolongada e aumentada e devem, portanto, ser predominantemente interpretadas como erros de enfermagem. O problema é assim social, socioeconómico e independente do comportamento do paciente: Falta de enfermeiros, pressão do tempo, falta de financiamento por parte do sistema de saúde [1]. As úlceras das pernas venosas e o DFS, por outro lado, dependem da cooperação do paciente para a sua tendência curativa.

A terapia de úlceras de perna venosa é normalizada: Os problemas surgem devido à dor, o que impede uma limpeza adequada das feridas. Para além de deficiências nas técnicas de ligaduras de compressão [2], o principal problema é que os pacientes raramente ou nunca usam as suas meias de compressão. Para a DFS, existe inicialmente uma crença generalizada de que existe uma “microangiopatia oclusiva” que é causadora de uma cicatrização deficiente das feridas. O facto de esta microangiopatia fantasiosa não existir de todo reflecte um problema epistemológico interessante de comunidades de estilo de pensamento que não pode ser apresentado mais aqui. Caso exista uma macroangiopatia, esta pode ser remediada hoje em dia com métodos impressionantes. A cronicidade do DFS surge da polineuropatia diabética: o alívio de pressão necessário não é mantido devido à anestesia induzida pela polineuropatia, os pacientes andam por aí nas suas feridas e raramente ou nunca usam os dispositivos de descarga.

As estratégias da medicina biológica para as três doenças estão bem estabelecidas e também amplamente publicadas em directrizes baseadas em provas. Contudo, a cooperação do doente (a chamada conformidade, adesão) não pôde ser melhorada. “Os esforços de investigação concentram-se num número crescente de intervenções para promover a adesão ao tratamento, com resultados de meta-análise indicando apenas um sucesso moderado” [3]. Para além das áreas problemáticas da tecnologia e da cooperação dos doentes, é verdade para os três grupos de doenças que a terapia bem sucedida só deve ser interdisciplinar, multiprofissional e transsectorial, idealmente coordenada pelo clínico geral [4,5]. O diagrama fornece uma visão geral dos actores envolvidos (Fig. 1).

Na dicção da teoria do jogo, existe uma “cooperação de egoístas racionais” [6], uma constelação que está condenada ao fracasso sem controlo externo. Não existe uma coordenação global no tratamento de feridas crónicas. O que é objectivamente necessário é assim subjectivamente aleatório e dependente das respectivas relações de transferência e contra-transferência dos terapeutas envolvidos. Os problemas surgem, portanto, no contexto psicossocial.

Conformidade e não conformidade

A “conformidade” refere-se à adesão dos doentes às medidas de comportamento medicamente prescritas. Na maioria dos casos, tais medidas comportamentais incluem uma mudança mais ou menos intensiva no estilo de vida do paciente. Tentativas de levar as pessoas a fazer mudanças no seu estilo de vida têm-se revelado em grande parte infrutíferas. O “não cumprimento” resulta em maus resultados de tratamento. Estas conduzem a várias reacções por parte dos terapeutas num espectro entre frustração, impotência e agressão (“paciente desmotivado”). Outra reacção típica é encontrada em relação ao comportamento das pessoas com DFS: perplexidade ou perplexidade, causada pela mudança da matriz antropológica na polineuropatia diabética (“body island atrophy”).

O termo “incumprimento” é muitas vezes codificado negativamente, implica a possibilidade de formação de livre arbítrio pelo paciente ou a falta de vontade do paciente de se comportar de uma forma adequada à saúde, e refere-se assim a um complexo de problemas filosóficos que não tem sido discutido com muita profundidade pela medicina dos órgãos. O esclarecimento do mandato, avaliação e estado do paciente (DeShazer) deve ser esclarecido antecipadamente, a fim de evitar desapontamentos ou mesmo a interrupção da terapia.
Um estudo precoce [7] de doentes com feridas crónicas encontrou os seguintes factores que influenciam a conformidade:

1. Grau de compreensão das medidas dos terapeutas
2. Compreender a gravidade da doença e a vulnerabilidade do doente
3. Dor
4. Extensão das mudanças necessárias no estilo de vida
5. Extensão do incómodo causado pela doença em contraste com o benefício que se pode esperar das medidas terapêuticas
6. A complexidade das medidas a tomar pelo paciente

Consequentemente, a norma de peritos para o tratamento de pessoas com feridas crónicas formula os seguintes princípios [8]:

1. Cooperação estreita com as pessoas afectadas, os seus familiares e os grupos profissionais envolvidos.
2. Os cuidados de tipo agudo não são apropriados, pois não são compatíveis com a natureza crónica da doença ou com as necessidades diárias dos pacientes/residentes.
3. Estas experiências têm um impacto considerável na cooperação das pessoas afectadas com os actores profissionais, mas também no tipo e extensão da autogestão. Os pacientes/residentes que são descritos como “não conformes” no que diz respeito à terapia de compressão, por exemplo, geralmente ignoram as prescrições não devido a falta de compreensão ou falta de vontade de cooperar, mas devido a ideias divergentes sobre a terapia e a sua relevância.
4. Estudos sobre o tema das “doenças crónicas” mostram que as pessoas afectadas nem sempre visam uma gestão óptima das doenças nos seus cuidados, mas principalmente a “normalidade” na vida quotidiana.
5. A comunicação apreciável e o planeamento, formação e orientação das pessoas afectadas, orientadas para as necessidades, devem ser considerados pré-requisitos importantes para o tratamento bem sucedido de pessoas com feridas crónicas.

O lado dos terapeutas: Se os terapeutas suspeitarem que o paciente não segue as instruções, a chamada “relação médico-paciente” é frequentemente perturbada. A falta de sucesso na terapia leva então a diferentes recitações, dependendo da organização do carácter do terapeuta, por exemplo

1. Frustração
2. Pedido de demissão
3. Agressão
4. Cinismo
5. Validação

As dificuldades de não cumprimento surgem quando os médicos se entendem mal como “líderes” dos pacientes. Os terapeutas que são susceptíveis a isto falam inquestionavelmente de “gestão de pacientes” e de “o(s) meu(s) paciente(s)”. Num tal campo semântico, tanto as exigências excessivas como o desapontamento são inevitáveis. A incompreensão da liderança necessária por parte do médico baseia-se na formação médica tradicional e na socialização dos doentes agudos. Aqui, a acção do médico é necessária e o sucesso da terapia depende da sua qualificação, conhecimento e habilidade. A situação muda radicalmente para os doentes crónicos. “Se ela (medicina científica) é o centro das atenções nas doenças agudas, é apenas uma parte, embora indispensável, do processo terapêutico nas doenças crónicas. Fornece a base de instrumentos e medidas de diagnóstico e terapêuticas (…). No entanto, no decurso da doença a longo prazo, a qualidade do tratamento e, portanto, o prognóstico depende muito do doente e da forma como ele ou ela lida com a doença, ou seja, como as medidas terapêuticas necessárias são adaptadas à sua vida quotidiana [9].

Esclarecimento de pedidos e estado do paciente

As terapias com doentes crónicos fracassam se não houver acordo no início sobre as estratégias a adoptar em conjunto. A clarificação do mandato pode ser inicialmente demorada, mas no curso seguinte é útil para todos os envolvidos. A determinação do estatuto do paciente (visitante, queixoso, cliente) e a clarificação da ordem são pré-requisitos indispensáveis para um curso de terapia sem os problemas de incumprimento ou mesmo engano [10]. Uma clarificação bem fundamentada da ordem depende, por sua vez, da avaliação do paciente sob a pergunta: O que pode o paciente fazer? Aqui, os factores de influência psicopatológica ganham uma importância fundamental. O actual desenvolvimento epidemiológico aplica-se a todos os grupos de doentes, com um aumento da demência na velhice, em parte acelerado pela diabetes mellitus [11].

Estão disponíveis manuais de diagnóstico adequados para a operacionalização do diagnóstico [12], uma introdução clínica para terapeutas de órgãos sem formação psiquiátrica prévia pode ser encontrada em [13]. Para além do diagnóstico psiquiátrico, a avaliação também inclui as dimensões psicomotoras, por exemplo, a questão de saber se o paciente é capaz de ver os seus pés, se já tiver sido lastrado, ou a questão de saber até que ponto a dor existente limita a sua capacidade de agir [13].

Uma área problemática cada vez mais relevante, que tem recebido pouca atenção até agora, é a adaptação das estratégias terapêuticas aos antecedentes culturais dos pacientes. Imagens corporais culturalmente determinadas, corporeidade habitual e influências religiosas e étnicas devem ser abordadas e incluídas no planeamento. Existe aqui uma considerável falta de conhecimento. Uma abordagem ao tema pode ser encontrada de forma rudimentar e não pode ser mais explorada aqui [14,15].

A questão da vontade razoável

O “não cumprimento” é muitas vezes a codificação da falta de vontade do doente de seguir conselhos médicos, ordens médicas. Esta conotação é particularmente difundida no campo das recomendações nutricionais e dietas de redução, mas também se encontra no campo das feridas crónicas, por exemplo, para pacientes que não usam as suas meias de compressão ou, no caso da síndrome do pé diabético, não cumprem as suas medidas de alívio da pressão. Neste contexto, a contaminação moralizante das recomendações ou mesmo as acusações abertas surgem regularmente.

A questão fundamental da possibilidade do livre arbítrio não foi resolvida ao longo de séculos de discussão filosófica [16] e, portanto, não deve ser assumida de ânimo leve, como é frequentemente o caso no discurso médico [17]. Obviamente, a liberdade de vontade é completamente retirada nos doentes com demência, de modo que faltam aspectos morais e moralizantes no problema das úlceras de pressão. A liberdade de vontade é também obviamente completamente retirada em doentes com doenças psiquiátricas e problemas sociais consideráveis no seu ambiente. É claro para quase todos os terapeutas que a adesão estrita não ocorre com distúrbios depressivos subjacentes. A avaliação dos chamados doentes com artefactos já é difícil. [18]ou seja, em pessoas que – mais ou menos – mantêm conscientemente as suas feridas crónicas.  Também aqui se encontram frequentemente observações acríticas e desvalorizadoras, como o termo mal utilizado “síndrome de Munchausen”, que reflecte a frustração e agressão do terapeuta em vez de uma abordagem racional e nivelada do complexo problema somato-psíquico do incumprimento.

Em suma, o complexo problemático aqui descrito refere-se à área antropológica e ontologicamente fascinante da “vontade e volição” [19] e, portanto, fundamentalmente ao problema corpo-alma [20] e deve também ser discutido nesta dimensão entre os terapeutas por ocasião de cada paciente individual.

Feridas crónicas em pessoas com diabetes mellitus

Embora as considerações acima descritas se apliquem a úlceras de pressão, úlceras de perna e feridas crónicas de etiologias raras, a questão da relação psicossomática entre o comportamento do paciente e o curso da terapia na diabetes mellitus é completamente diferente. A polineuropatia diabética como única condição necessária e ao mesmo tempo suficiente para a ocorrência e frequência de recorrência das lesões implica uma mudança radical em toda a matriz antropológica do paciente, que não é nem compreensível nem explicável com os métodos habituais da psicologia constelada e a premissa do dualismo antropológico. Devido à “atrofia da ilha do corpo” causada neuropaticamente [21], os pés tornam-se os chamados “componentes ambientais” dos quais a subjectividade é retirada. Enquanto os terapeutas encontram o paciente e a ferida ao nível da máquina corporal, o paciente actua ao nível da factualidade subjectiva [22].
Isto leva a três fenómenos:

1. O doente vai ao médico demasiado tarde
2. O médico de tratamento primário subestima a gravidade da doença devido à ausência de sintomas
3. Algumas das lesões que levam à hospitalização são grotescas:

Consequentemente, os problemas de comunicação são obrigatórios. Tal como a síndrome da polineuropatia da lepra ou sífilis, os doentes carecem de mecanismos protectores reflexivos, de modo que as lesões são inevitáveis, mesmo quando a capacidade cognitiva está intacta. A importância categórica da polineuropatia e a constante “atrofia da ilha do corpo” causada por ela é negligenciada em quase todos os estilos de pensamento médico.

Uma primeira aproximação ao tema ignorado é dada pelos autores da monografia pioneira sobre a DFS, Hochlenert, Engels, Morbach [23]: “A característica central da síndrome do pé diabético é o desenvolvimento reduzido da dor com danos iniciais. Isto também é chamado “perda de sensação protectora” e é uma consequência da perda de fibras nervosas finas. O comportamento normal de evitar e pedir ajuda não ocorre, portanto, na medida apropriada, podem ocorrer danos extensos. O grau de desatenção demonstrado pelas pessoas afectadas é surpreendente para os inexperientes em lidar com pessoas com sensibilidades reduzidas”.

Ambas as perturbações em conjunto, atrofia da ilha do corpo e falta de reflexos protectores, conduzem automaticamente a um comportamento involuntário do paciente com recidivas frequentes e sobrecarga de pressão permanente das feridas. Os terapeutas que estão próximos do corpo, tais como gestores de feridas, podólogos ou enfermeiros, estão mais familiarizados com estes comportamentos do que os terapeutas médicos que actuam remotamente a partir do corpo. O termo “cumprimento” como medida da capacidade do paciente de seguir ordens médicas é, portanto, inadequado neste contexto, porque não tem sentido. O contexto do problema descrito nesta forma condensada, que parece abstracto e difícil de compreender à primeira aproximação, foi apresentado com mais pormenor em muitos locais [24]. Pode ajudar a melhorar ou mesmo a relaxar a perturbada relação médico-paciente, compreendendo a base corporal.

Possíveis soluções [25]

1. Como com todas as doenças crónicas e a sua terapia, a “clarificação da ordem” está no início (e é categoricamente omitida na realidade).
2. A avaliação sistemática deve preceder a terapia de feridas.
3. O contexto biográfico do doente e a sua organização de carácter devem ser aceites como uma limitação das terapias orgânicas.
4. A psicossíndrome cérebro-orgânico como uma das perturbações de acompanhamento mais frequentes deve poder ser diagnosticada pela competência psicopatológica.
5. O cenário terapêutico deve também incluir a possibilidade de comunicação aberta na terapia de feridas crónicas.
6. A comunicação aberta significa também que os pacientes são informados em pormenor sobre a terapia e que o significado das mudanças de comportamento se torna transparente para eles. No entanto, o problema da falta de transparência parece tornar-se cada vez mais significativo em tempos de aceleração crescente dos processos e de grande redução dos tempos de espera.
7. Os efeitos de contra-transferência do terapeuta tais como frustração, resignação ou agressão são sinais das exigências excessivas do próprio terapeuta, seja devido a expectativas excessivas do paciente, um conceito inadequado de doença ou uma construção antropológica distorcida. Antes de culpar o doente com termos como “não cumprimento”, a auto-reflexão deve ser a regra aqui.
8. Finalmente, a luta pela adesão à terapia também e essencialmente exige o cumprimento e a adesão dos terapeutas às terapias estabelecidas. Mesmo este pré-requisito banal nem sempre parece ser dado.

Para pacientes com DFS

• Mudança radical da economia corporal e, portanto, da totalidade do ser humano e do seu mundo de vida: “perda de percepção” não é uma perda de percepção do corpo por uma psique. Esta é uma mudança radical da economia corporal e, portanto, da totalidade do ser humano e do seu mundo de vida, provocada pela “atrofia da ilha do corpo”.
• Sinalização de compreensão por parte dos terapeutas: Os pacientes com atrofia das ilhotas do corpo devido a polineuropatia diabetogénica sofrem mesmo sem sintomas proeminentes. Já não podem “ficar de pé com os dois pés na vida”. Os terapeutas devem sempre sinalizar compreensão e, se necessário, perguntar também sobre pensamentos suicidas.
• Se forem encontrados sinais de polineuropatia durante o exame, o doente deve ser convidado a descrever o que sente “à volta” dos seus pés. Para exemplos de tais sensações e do sofrimento causado pela insensibilidade, ver Risse [24].

Terapeutas saudáveis

Os terapeutas saudáveis estão optimamente preparados para emergências agudas/medidas intervencionais sem fantasias de omnipotência através de educação e formação contínua. Isto também se aplica à organização e interacção da equipa da unidade de tratamento.

Os terapeutas saudáveis que aconselham e cuidam de pessoas com doenças crónicas respeitam o plano de vida pessoal do paciente e podem também ficar satisfeitos com soluções medicamente subóptimas. A atitude interior refere-se aqui à qualidade do conhecimento que é transmitido como um padrão de qualidade e medida de auto-avaliação. Consequentemente, os terapeutas saudáveis não podem falar de “gestão de pacientes”. A conversa entre o terapeuta saudável e o paciente, juntamente com uma avaliação qualificada (O que pode o paciente fazer?), conduz primeiro ao esclarecimento da tarefa [13], e depois à resolução de problemas no contexto individual. Uma “adesão deficiente” ou um “paciente desmotivado” não pode, portanto, ocorrer como um problema nestas circunstâncias.

Pacientes saudáveis e os seus terapeutas saudáveis

Conhecidos há décadas, mas não notados na medicina de órgãos incluindo a diabetologia, são os resultados da investigação da terapia familiar e do aconselhamento sistémico. No final de um tratamento, os pacientes não ficam satisfeitos com o seu médico se não for esclarecido no início o que deve ser trabalhado. Isto significa que no início de um tratamento de doenças crónicas há sempre o esclarecimento da ordem, uma técnica que é fácil de aprender e que já foi trabalhada e publicada em pormenor para questões diabetológicas [13]. As mesmas estratégias aplicam-se ao esclarecimento de encomendas no tratamento de feridas crónicas.

No cenário de feridas crónicas, podem distinguir-se três tipos de estatuto de paciente:

1. O cliente tem um problema (elevados valores BG) e ideias claras de uma solução (gestão de feridas, instituição certificada, etc.).
2. O queixoso tem um problema (dor, febre, cheiro) mas não tem solução.
3. O visitante não tem um problema (polineuropatia, atrofia da ilha do corpo) e, portanto, não solicita ajuda.

O visitante é agora aquele que causa grandes problemas para o terapeuta de órgãos. As possibilidades técnicas também são conhecidas há muito tempo, infelizmente também não foram tidas em conta. Uma primeira dica com encorajamento para uma leitura mais aprofundada: Se o paciente não tiver qualquer queixa, então De Shazer sugere “que o terapeuta apenas elogie. […] Uma vez que não há queixa a ser tratada, a terapia não pode começar […] e, portanto, seria um erro o terapeuta tentar intervir mesmo que o “problema” seja  é óbvio para um observador” [10].

Mensagens Take-Home

• O tratamento de feridas crónicas é fundamentalmente interdisciplinar, multiprofissional e transsectorial: cooperação de egoístas racionais.
• O tratamento de feridas crónicas requer sempre o consentimento do paciente.
• O termo “conformidade” não deve ser utilizado no tratamento de feridas crónicas.
• Numa perspectiva antropológica, a polineuropatia diabética significa “atrofia da ilha do corpo”.
• O comportamento dos pacientes com DFS evoca, portanto, frequentemente perplexidade ou mesmo agressão para os inexperientes.

Literatura:

1. Risse A: Limitações e insuficiências: Quais são as limitações dos cuidados com feridas crónicas? Comentários Sócio-políticos 2016; 57, Edição Especial nº 2: 22-24.
2. Protz K, Timm JH: Modern wound care; 9ª edição, Urban & Fischer 2019.
3. Petrak F,  Meier JJ, Albus C, et al.: Motivação e Diabetes – Hora de um Paradigm Shift? Um papel de posicionamento. Diabetologia e Metabolismo 2019; 14(03): 193-203.
4. Storck M, Dissemond J, Gerber V, Augustin M: Expertenrat Strukturentwicklung Wundmanagement: Kompetenzlevel in der Wundbehandlung. Recomendações para melhorar a estrutura de cuidados para pessoas com feridas crónicas na Alemanha. Cirurgia Vascular 2019; 24: 388-398.
5. Risse A: A síndrome do pé diabético – um problema interdisciplinar. Haemostaseologia 2007; 2: 1-6.
6. Raub W. A estrutura social da cooperação dos egoístas racionais. Z.f.Soziologie 1986; 5: 309-323.
7. Morrison M, Moffartt C, Bridel-Nixon J, Bale S: Gestão de Enfermagem de Feridas Crónicas. Londres, Filadélfia, Mosby 1997; 140-141.
8. Rede Alemã para o Desenvolvimento da Qualidade em Enfermagem (DNQP (ed.): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Osnabrück, auto-publicado em 2008; 9.
9. Burger W: A Contribuição da Nova Fenomenologia para a Compreensão da Doença Crónica. Manuscritos Fenomenológicos de Rostock. Grossheim M (ed.) Rostock 2012.
10. De Shazer S: A reviravolta. Surpreendentes reviravoltas e soluções em terapia de curto prazo, 4ª ed. Heidelberg, C. Auer 1995.
11. Fatke B, Förstl H: Diabetes mellitus e demência. O Diabetologista 2013; 3: 1-8.
12. Saß H, Wittchen HU, Zaudig M, Houben I: Critérios de diagnóstico – DSM-IV-TR, Göttingen, Hochgrefe 2003.
13. Siebolds M, Risse A: Epistemological and systemic aspects in modern diabetology, Berlin, New York 2002; 36-37; 119-125.
14. Kalvelage B, Kofahl C: Tratamento de migrantes com diabetes. Em F. Petrak, & S. Herpertz (Eds.), Psychodiabetology. Berlim, Heidelberg: Springer 2013; 73-91.
15. Gillessen A, Golsabahi-Broclawski S, Biakowski A, Broclawski A (eds.): Intercultural Communication in Medicine; Springer 2020; no prelo.
16. Chave G: Liberdade da vontade. Berlim, Nova Iorque: De Gruyter 2007; Schmitz H: Freiheit. Freiburg, Munique, Karl Alber 2007.
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18. Rehbein J: Doutor – Pacientes – Comunicação. Berlim, Nova Iorque: De Gruyter 1993; 136-146.
19. Janzarik W: vontade e volição. Neurologista 2008; 79: 567-570.
20. Brüntrup G: Das Leib-Seele-Problem. 3ª ed. Stuttgart: Kohlhammer 2008.
21. Schmitz H: System der Philosophie Vol. 2,1. O Corpo. Bonn, Bouvier 1965, 165-167.
22. Schmitz H: Novas Fundações da Epistemologia. Bonn, Bouvier 1994, 59-60 u. 168.
23. Hochlenert D, Engels G, Morbach S: Das diabetische Fusssyndrom; Springer 2014; 7.
24. Risse A: Significado antropológico das polineuropatias para os doentes e cuidados de saúde. Contribuição qualitativa, neo-fenomenológica. O Diabetologista 2006; 125-131.
25. Hasenbein U, Wallesch CW, Räbiger J: Cumprimento das directrizes por parte dos médicos. Uma visão geral contra o pano de fundo da introdução de programas de gestão de doenças. Gesundh ökon Qual management. 2003; 8: 363-375.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(2): 8-13