“Gosto da combinação de artesanato e compreensão intelectual de procedimentos complexos, ou da tecnologia. A cirurgia cardíaca é um campo onde se trata toda a gente, desde bebés a pacientes idosos, gostei disso”. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Thierry Carrel, Director Clínico da Clínica Universitária de Cirurgia Cardiovascular em Berna, responde a perguntas numa entrevista com a jornalista Nathalie Zeindler.
Em “From the Heart”, as intervenções cardíacas são descritas a partir da perspectiva de 20 pacientes. O Prof. Dr. Carrel dá uma visão sobre a sua visão das coisas na sala de operações, bem como sobre Deus e o mundo. Numa conversa pessoal, o médico estava agora disponível para responder a perguntas muito pessoais e bastante ponderadas politicamente.
A cirurgia cardíaca é uma rotina ou uma peça de arte para si?
Professor Dr. Carrel:
É um pouco de ambos. É uma proeza que a paragem e reinício do coração funciona durante a operação. Isto é baseado no conhecimento das ciências naturais. Mas há também uma certa normalização. Rotina é uma palavra difícil – uma operação não funciona por si só, mas os procedimentos funcionam de uma forma estruturada. Tudo é claramente especificado. O espaço para a arte e criatividade só está disponível em intervenções devido a malformações congénitas.
O coração também tem um carácter religioso?
Há muito simbolismo à volta do coração. É um órgão especial porque é sentido melhor e mais frequentemente do que outros órgãos do corpo em várias situações de vida. O simbolismo em torno do coração também tem uma grande tradição. A representação simbólica é conhecida há milénios numa grande variedade de culturas. Um carácter religioso não é inteiramente compreensível para mim. A suposta sede da alma, que entra em jogo repetidamente no contexto do poder simbólico do coração, também permanece aberta. Penso que, em última análise, há algo de bom no facto de que ainda existem mistérios sobre o corpo humano.
Como é que se relaciona com o seu próprio coração?
Sinto-o como todos os outros. Não estou protegido contra doenças cardíacas porque trabalho em medicina cardíaca. Temos longos dias de trabalho com situações por vezes stressantes, pelo que tem de haver um bom equilíbrio para trabalhar ou para se regenerar. No meu papel como médico, também tenho de ser um modelo a seguir. Pratico desporto e ocasionalmente vou ter com os meus colegas para um check-up. Se eu tivesse dores no coração, faria um check-up normal. Na medicina cardíaca, porém, existem também doenças insidiosas que podem levar à morte sem quaisquer sintomas importantes. Em última análise, subsiste um certo risco residual, apesar das precauções.
Quão vulnerável é você mesmo quando é confrontado diariamente com destinos difíceis de pacientes?
Há dois aspectos: O profissional como cirurgião que tem de encorajar, ganhar confiança, dar esperança e motivar. Neste local de trabalho, por vezes é preciso superar-se a si próprio quando se assiste a más situações. Também se deve aceitar a morte. Na sociedade actual, devido a todas as possibilidades medicinais e técnicas, por vezes esquece-se que o que nos espera a todos, sem excepção, é a morte.
Longe do local de trabalho, cada médico tem de ser capaz de digerir os seus sentimentos por si próprio. Isto também faz parte das tarefas. Como chefe, tende-se a estar sozinho na hierarquia superior, mas tentamos passar o apoio para baixo, para os colegas mais jovens. Em última análise, cada um tem de encontrar a sua própria forma de lidar com estes sentimentos.
Sente-se cada vez mais só, quanto mais alto está na sua carreira?
Sim, isso deve ser parte da desvantagem de ser o chefe. Tenho bom contacto com todos os colegas da minha equipa, mas não quero sobrecarregá-los com as minhas preocupações para além dos seus próprios fardos. Como chefe, tem de ser capaz de tratar de algumas coisas sozinho.
Porque escolheu a cirurgia cardíaca?
Gosto da combinação de artesanato e compreensão intelectual de processos complexos ou da tecnologia. A cirurgia cardíaca é uma especialidade onde se trata toda a gente, desde bebés a pacientes idosos, que eu gostei. Mas parte disso também foi coincidência. Em anos de estudo, uma certa personalidade impressiona-o, o que também contribui para a decisão. Enquanto adolescente, fiquei fascinado com a implantação do primeiro coração artificial, Jarvik-7, em Salt Lake City. Achei isto quase mais impressionante do que o transplante de corações de dadores. Uma vantagem dos corações artificiais é a sua disponibilidade.
Além disso, eu pessoalmente gosto de estar com pessoas. Na cirurgia cardíaca, chega-se rapidamente ao âmago de uma pessoa, as conversas no período que antecede a cirurgia cardíaca centram-se frequentemente nas questões essenciais da vida. Os seres humanos (com muito poucas excepções) valorizam a cirurgia cardíaca mais do que qualquer outra intervenção.
Personalidades da cirurgia cardíaca que me influenciaram muito são o Prof. Dr. Marko Turina e a sua antecessora, Prof. Ake Senning. Foram cirurgiões absolutamente fascinantes para mim.
A cirurgia incómoda deve ser simplificada, tendo em conta a idade crescente dos pacientes. Isto é feito no sentido de uma cirurgia minimamente invasiva?
Isso é um desafio. A esperança de vida aumentou significativamente. Haverá um aumento significativo da população idosa, pelo que a questão é quais os serviços que o sistema de saúde irá prestar aos idosos. O objectivo é ter uma boa qualidade de vida até pouco antes da morte, permanecer independente sempre que possível, e ser tão indolor ou livre de sintomas quanto possível quando uma doença está presente. Medicamente, é preciso ponderar na velhice se a intervenção é adequada à situação específica (presença de doenças concomitantes, motivação do paciente). Para esta avaliação, uma discussão pessoal detalhada é decisiva, de preferência também com os familiares.
As pessoas têm sequer tempo para conversas tão longas?
Encontra-se sempre tempo, a única questão é quanto tempo o dia é longo. Uma é penalizada pelo sistema de facturação, uma vez que a conversa não é bem remunerada, ao contrário dos tratamentos. Numa situação especial, uma conversa pode ser mais importante do que uma operação.
O financiamento hospitalar é uma decisão errada? Os pacientes têm alta mais cedo e por vezes têm de ser readmitidos, especialmente os pacientes mais velhos.
Para departamentos individuais, o financiamento actual é problemático. Há sempre a questão de como um determinado serviço é remunerado. Na medicina cardíaca, os serviços são remunerados muito bem.
Basicamente, é claro que temos um grande interesse em não manter o paciente no hospital mais tempo do que o necessário do ponto de vista médico, uma vez que a isto se segue a importante fase de reabilitação. Em cirurgia cardíaca, se um paciente for readmitido com complicações após um procedimento no prazo de 21 dias, este é coberto pela mesma taxa fixa que o procedimento original. Este regulamento pretende ser uma protecção, para que não se olhe apenas para o aspecto financeiro e para que as complicações sejam entregues a outros. Haverá sempre decisões erradas nas descargas, uma vez que as complicações também se podem desenvolver mais tarde.
Já existem problemas com o sistema actual, que foi introduzido em 2012: O hospital pensa em termos de gestão empresarial. O volume de negócios deve estar certo, idealmente não há perda ou muito melhor um lucro no final do período de facturação! o pensamento económico prevalece no sector da saúde. Aqui, rapidamente surgem considerações de tratamentos economicamente questionáveis ou questionáveis na velhice. Ao mesmo tempo, estas questões movem-se dentro de um quadro ético. O que os medicamentos não devem fazer, em circunstância alguma, é discriminar os doentes. As condições de enquadramento das intervenções cirúrgicas na velhice mudaram. Hoje em dia, mesmo um paciente mais velho mas em forma pode ser operado, que no passado não teria sido considerado para tal simplesmente por causa da sua idade.
A medicina altamente especializada também tem as suas armadilhas, uma vez que é necessário ponderar com maior precisão se uma operação específica ainda pode ser realizada numa determinada idade ou não?
Cada geração tem os seus próprios problemas e vantagens para lidar com eles. Precisa de uma discussão. As pessoas são geralmente autorizadas a envelhecer e a gozar de melhor saúde durante mais tempo. Assim, novas questões de tratamento emergem na velhice. As pessoas simplesmente gostam de viver desde que a qualidade de vida seja a correcta. É muito difícil aconselhar um paciente que ainda tem muita alegria na vida contra uma operação. Por outro lado, há também, naturalmente, pacientes que estão muito seguros de que já não querem terapia curativa. É aqui que os cuidados paliativos entram em jogo. É necessário prestar mais atenção à importância desta especialidade, a fim de responder às necessidades de fim de vida para além da SAÍDA.
Orçamento global – ou seja, as tarifas dos serviços médicos são reduzidas por um certo factor a partir de um certo crescimento dos custos. O que pensa sobre o assunto?
Temos de co-desenvolver o sistema de forma construtiva. Um exemplo é o enorme excesso de oferta de hospitais na Suíça.
Existem inúmeras estações de emergência na cidade de Berna. Aqui são necessários desenvolvimentos sensatos. A cooperação é necessária. Entre hospitais públicos e privados, é preciso encontrar um modo em que se complementem uns aos outros. Não pode ser que um tenha lucro e os outros operem em pacientes complicados dia e noite. Os pequenos hospitais devem aliviar os grandes para intervenções/tratamentos sem complicações.
A medicina personalizada (Big Data) recolhe o maior número possível de dados dos doentes. O que pensa deste desenvolvimento?
No fim de contas, isto é provavelmente muito positivo. No entanto, o caminho para um sistema funcional é muito longo e, no contexto da recolha de dados muito pessoais, associado à incerteza por parte dos pacientes. O objectivo é criar um perfil digital de risco de todas as pessoas para certas doenças, analisando parte da sua composição genética. Desta forma, a prevenção poderia ser utilizada de uma forma ainda mais direccionada. A Medicina Personalizada visa definir melhor um risco a fim de filtrar os pacientes de maior risco ou aqueles que melhor beneficiarão de uma determinada terapia.
Doação de órgãos e escassez de órgãos – qual é a situação actual?
Não se pode forçar uma sociedade a fazer o que ela não quer. Mas: Na Suíça, perdemos várias dezenas de pessoas todos os anos porque não há órgãos suficientes disponíveis. Há aqui também diferentes perspectivas. Menos doadores também significa menos acidentes fatais.
Actualmente, o consentimento alargado é praticado. O falecido teria portanto de ter expresso o seu consentimento de princípio à doação durante a sua vida ou, se desconhecido, esta decisão é transferida para os parentes mais próximos após a morte.
Uma consideração foi introduzir a solução de objecção: Apenas aqueles que se opõem não são considerados doadores de órgãos, todos os outros são doadores potenciais.
Está actualmente em curso um trabalho sobre uma iniciativa de “consentimento presumido”. Isto separaria o processo de decisão de doar a tempo da morte aguda. Um efeito positivo dos doadores em falta é o esforço da indústria para encontrar soluções de substituição, por exemplo, melhores medicamentos ou corações artificiais.
O que mais o comoveu na escrita do livro (“From the Heart”)?
Que os pacientes tinham a vontade de falar sobre a sua história médica, de uma forma não anónima e com imagens. Penso que muitas pessoas sentiram a necessidade de descrever estas intervenções do ponto de vista do paciente. As brochuras informativas para os pacientes são, de facto, frequentemente muito neutras e reflectem as ideias dos médicos.
Excerto da entrevista com Nathalie Zeindler
Editor Dr. med. Katrin Hegemann
CARDIOVASC 2017; 16(6): 23-24
