A toxina botulínica A é altamente valorizada na dermatologia estética para a correcção de rugas mímicas. O terço superior da face é uma indicação clássica para tratamentos de Botox. Mas outras áreas faciais e indicações mais raras, tais como o “sorriso gengival” estão também entre as áreas de aplicação comprovadas.
No decurso do processo natural de envelhecimento, a pele perde a sua elasticidade natural, os olhos tornam-se mais profundos, as feições faciais tornam-se flácidas, os lábios tornam-se mais estreitos e o rosto torna-se quadrado. Contudo, o sintoma mais notório do envelhecimento facial é a formação de rugas. Parece mais velho do que é, ou tem uma expressão zangada, cansada ou triste no seu rosto. “Isto é algo que podemos tentar resolver através de um tratamento estético”, diz a Professora Claudia Borelli, MD, médica sénior e chefe da Unidade de Dermatologia Estética e Laser da Clínica de Dermatologia da Universidade em Tübingen [1]. É importante esclarecer primeiro os desejos e expectativas dos pacientes. Ao atingir expectativas realistas, o cumprimento e a satisfação podem ser aumentados. O Prof. Borelli sublinha que se pode muitas vezes conseguir um bom efeito com relativamente pouco esforço. Este é um factor importante, especialmente para pacientes conscientes dos custos.
Tratamento de Botox como terapia básica anti-envelhecimento
A utilização do princípio activo botulinum tornou-se um procedimento padrão estabelecido na medicina estética. A toxina botulínica A, mais conhecida como Botox A, pode ser utilizada para tratar e prevenir linhas de expressão que resultam numa expressão facial desfavorável. As injecções de Botox A também têm algum efeito nas rugas, uma vez que as extensões dos músculos vão até à pele. “A textura da pele também fica um pouco melhor”, diz ela. Qual a preparação que se utiliza não é tão relevante, uma vez que as diferenças são mínimas. É mais importante não visar grandes mudanças, mas sim tratar suave e regularmente a fim de harmonizar as características faciais. “Devemos estar atentos à interacção dos músculos, tem de ser harmoniosa”, explica o Prof. Borelli [1]. De particular importância estética são, por exemplo, as rugas horizontais da testa, rugas verticais glabelares (“linhas franzidas”), rugas periorbitais (“pés de galinha”), rugas que descem das comissuras labiais (“linhas de marionete”), rugas do queixo ou rugas do músculo platysma na região anterior do pescoço [2].
Várias preparações equivalentes – observar as equivalências de dose
Hoje, sabemos muito sobre como funciona a toxina botulínica e conhecemos a estrutura química. O primeiro efeito ocorre logo 12-48 horas após o tratamento com Botox A, o efeito máximo pode normalmente ser esperado após 3-10 dias, e a duração do efeito é de 3-5 meses [3]. A toxina botulínica A é uma proteína constituída por uma cadeia pesada e ligeira ligada por uma ponte de bissulfureto. A neurotoxina activa impede a ligação e libertação de acetilcolina das vesículas nos terminais nervosos pré-sinápticos através da clivagem da proteína SNAP-25 (proteína associada a sinaptosomal 25 kDa). Isto provoca o bloqueio da transmissão do estímulo neuromuscular na placa terminal motora e a inibição das contracções musculares [3,4].
2021 Foi publicada uma Cochrane Review sobre a eficácia e segurança da toxina botulínica nos tratamentos faciais [5]. Os autores incluíram 65 ensaios controlados aleatórios* com um total de 14.919 participantes comparando o Botox A com placebo, outros tipos de Botox ou preenchimentos no tratamento de rugas faciais em adultos. A duração do estudo foi entre uma semana e um ano. Uma conclusão desta análise secundária foi que as diferenças entre as diferentes preparações de Botox A eram mínimas, explicou o Prof. Borelli [1,5]. “Temos muitas preparações boas e eficazes”, diz o orador e acrescenta: “Basta olhar para o que é especial na respectiva preparação” [1]. Por exemplo, é importante prestar atenção às equivalências de dose das respectivas preparações, ou seja, se se injecta em unidades de Botox ou se se tem de multiplicar por 2,5.
* Número mínimo de 50 sujeitos por estudo
As rugas horizontais da testa são uma indicação comum: o que ajuda contra a ptose das pálpebras?
Globalmente, o tratamento da testa (Tab. 1) tem de ser muito individualizado após um exame minucioso, uma vez que a área tratada e a força muscular, bem como a posição da testa e a mobilidade variam muito. No que diz respeito à técnica de injecção, a directriz recomenda a distribuição com alguns pontos numa região segura 1,5-2 cm acima das sobrancelhas (linha de convergência) intramuscular ou subcutânea/intradérmica como uma wheal. Como orientação para a dose total média, 4-16 U ou 10-40 Speywood E é recomendado para mulheres e 10-20 U ou 25-50 Speywood E para homens. Para evitar a ptose das sobrancelhas, considerar a utilização de uma solução mais diluída chamada Microbotox intradérmica. Se possível, devem ser evitadas as injecções perto dapalpebrae superioris do elevador . O músculo ondulador tem a sua origem mediamente na borda óssea da órbita. Não tem ligações com o osso na parte lateral, pois penetra na pele. As injecções realizadas em contacto com o osso na parte lateral causam a migração do produto para o músculo palpaebrae do levador. Se o músculo palpaebrae do levador estiver paralisado pela neurotoxina, pode resultar na ptose das pálpebras. Para tratar a lidptose, podem ser usados colírios com o ingrediente activo apraclonidina, informou o Prof. Borelli [1]. A apraclonidina é uma substância activa do grupo dos simpaticomiméticos, que é efectivamente utilizada para tratar o glaucoma. Para o tratamento da lidptose, recomenda-se uma dose de 1-3 gotas, até 3× ao dia. O orador salienta que se deve prestar atenção às contra-indicações, que incluem, por exemplo, tomar inibidores de monoamina oxidase [1]. Como conselho geral sobre possíveis efeitos secundários do tratamento com Botox, o Prof. Borelli salienta que é sempre importante ter um plano B para lidar com quaisquer complicações que possam surgir [1].
O “sorriso de goma” é uma das indicações mais raras
O tratamento do sorriso gengival também é possível com Botox A. De acordo com as directrizes, a neurotoxina é mesmo a terapia de primeira escolha. O ‘sorriso gengival’ é uma exposição excessiva da gengiva ao sorrir. O alvo do tratamento com Botox é o músculo levator labii superioris alaeque nasi e, se necessário, partes do músculo levator labii superioris e zygomaticus minor. A injecção é executada percutaneamente; a posição bastante profunda dos músculos alvo deve ser tida em conta [3]. O objectivo é conseguir o sorriso mais perfeito possível, equilibrando os três parâmetros ‘branco’ (dentes), ‘rosa’ (gengivas) e lábios [6]. Num estudo prospectivo (n=14), nos casos em que eram visíveis mais de 2 mm de gengiva, foi alcançada uma melhoria de 85% através de injecções bilaterais com uma média de 5 unidades em 3 locais de injecção (músculo elevador labial) com Botox A** [7].
** Toxina onabotulínica A
Teoria do “feedback facial”: Botox influencia positivamente o estado de espírito
“As pessoas deprimidas mostram uma actividade muscular facial excessiva”, diz o Prof. Borelli [1]. Em estudos internacionais, os efeitos antidepressivos da toxina botulínica aplicada à glabela na zona facial frontal podiam ser observados para além do período de eficácia da neurotoxina. Isto está claro numa análise secundária feita por Qian et al. que analisou dados de 5 ensaios controlados aleatorizados com um total de 417 doentes [8]. Foi demonstrado que se conseguiu uma redução estatisticamente significativa dos sintomas depressivos nos grupos Botox A. Isto pode ser explicado pela chamada teoria do “feedback facial”. De acordo com isto, a expressão mímica da emoção e a sua propriocepção reforçam a emoção original. Pensa-se que o efeito paralisante do Botox A nos grupos musculares frontais envolvidos na expressão de emoções negativas esteja associado à eficácia antidepressiva [9]. O Botox A é, portanto, também considerado uma opção de tratamento experimental para doenças depressivas graves [10].
Congresso: Semana de formação avançada em dermatologia prática
Literatura:
- “Botulinum toxin & fillers”, Prof. Dr. med. Claudia Borelli, 28th Advanced Training Week for Practical Dermatology and Venereology, 12-17.07.2022
- Götz W: Das Gesicht im Alter, ZWP 9/2009, https://epaper.zwp-online.info/epaper/316/export-article/46,(último acesso 22.11.2022)
- S1 Directriz “Terapia com toxinas botulínicas” (AWMF Register No. 013-077). 2021 https://register.awmf.org,(última chamada 22.11.2022)
- Frevert J: Propriedades farmacêuticas, biológicas e clínicas dos produtos de neurotoxina botulínica tipo A. Drogas R D 2015; 15 (1): 1-9.
- Camargo CP, et al: Cochrane Database Syst Rev 2021 Jul 5;7(7):CD011301.
- Diaspro A, et al: Gummy Smile Treatment: Proposal for a Novel Corrective Technique and a Review of the Literature. Aesthet Surg 2018: 38(12): 1330-1338.
- Suber JS, et al: OnabotulinumtoxinA para o tratamento de um “sorriso gengival”. Aesthet Surg 2014; 34(3): 432-437.
- Qian H, et al: Eficácia e Segurança da Toxina Botulínica vs. Placebo na Depressão: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Ensaios Controlados Aleatorizados. Frente Psiquiatria 2020, 4 de Dezembro; 11: 603087.
- Bartova L, Winkler D: Neuropsia CliniCum: número especial 2019; 1-6.
- “Depressão terapeuticamente resistente: diagnóstico e tratamento”, https://oegpb.at/wp-content/uploads/2021/04/C396GPB-Konsensus-2021_The.%C3%.,(último acesso 22.11.2022)
- Alimohammadi M, Punga AR: Medidas Neurofisiológicas de Eficácia e Segurança para Injeção de Toxina Botulínica em Músculos Faciais e Bulbar: Considerações Especiais. Toxinas (Basileia) 2017; 9(11): 352. Doi: www.mdpi.com/2072-6651/9/11/352/htm,(último acesso 22.11.2022)
