Hepatite ABC(PT): Profilaxia e tratamento - uma atualização

Na fase aguda da hepatite viral, o quadro clínico é semelhante para os cinco agentes patogénicos. As infecções por HBV e HCV são as doenças infecciosas crónicas mais perigosas a nível mundial. Ao contrário das hepatites A e E, as hepatites B e C predispõem à hepatite crónica e ao carcinoma hepatocelular. Neste país, está disponível uma vacina contra a hepatite A e B. Atualmente, não existe nenhuma vacina disponível na Europa contra o VHC, o VHD e o VHE. Atualmente, a hepatite C pode ser curada com medicação antiviral em mais de 95% dos casos.

A hepatite viral clássica é uma inflamação do fígado causada pelos vírus da hepatite A, B, C, D e E. Na região europeia da Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 100.000 mortes por ano são atribuíveis à hepatite viral [1]. O vírus da hepatite A (VHA), exclusivamente patogénico para o ser humano, normalmente só induz hepatite aguda e encontra-se principalmente nos países em desenvolvimento. O vírus da hepatite E (VHE) tem uma epidemiologia semelhante, mas também está disseminado nos países industrializados e pode igualmente induzir doença crónica. A cronificação também pode ocorrer com o vírus da hepatite B (HBV), que se encontra disseminado em todo o mundo e cujo vírus satélite, o vírus da hepatite D (HDV), aumenta adicionalmente o potencial carcinogénico. O vírus da hepatite C (VHC), que também se encontra disseminado a nível mundial, apresenta um elevado risco de cronificação e está igualmente associado a um elevado potencial carcinogénico [2].
“O cancro do fígado é a terceira principal causa de morte relacionada com o cancro a nível mundial e os factores de risco modificáveis mais importantes para o cancro primário do fígado são as infecções pelo vírus da hepatite B ou C. No entanto, existe um enorme estigma associado à hepatite, que tem de ser combatido a nível local e nacional e em toda a região europeia. Este estigma impede muitas vezes as pessoas de procurarem atempadamente testes, tratamento e apoio, perpetuando o ciclo de infeção e prejudicando os esforços de saúde pública em matéria de saúde sexual e reprodutiva, cuidados pré-natais, testes e tratamento da hepatite viral e rastreio do cancro do fígado”, afirmou o Dr. Hans Henri Kluge, Diretor Regional da OMS para a Europa [18].

Algumas manifestações da hepatite aguda são específicas do vírus, mas geralmente passam pelas seguintes fases [3]:

Período de incubação: O vírus multiplica-se e propaga-se sem causar sintomas.
Fase prodrómica ou pré-itérica: sintomas inespecíficos como perda de apetite, mal-estar, náuseas e vómitos; nova aversão ao cigarro (nos fumadores); frequentemente febre ou dor no abdómen superior direito; ocorrem frequentemente urticária e artralgia, especialmente na infeção pelo VHB.
Fase itérica: Após 3-10 dias, a urina torna-se mais escura, seguida de iterícia. Os sintomas sistémicos geralmente diminuem e o doente sente-se melhor, embora a iterícia aumente. O fígado está normalmente aumentado de tamanho e é doloroso ao toque, mas os bordos do fígado permanecem macios e lisos. Uma pequena esplenomegalia ocorre em 15-20% dos doentes.
Fase de recuperação: Durante este período de 2-4 semanas, os sintomas de iterícia diminuem. A recuperação espontânea de uma hepatite viral aguda ocorre na maioria dos doentes dentro de 4-8 semanas após o início dos sintomas.

A Figura 1 apresenta um algoritmo de diagnóstico simplificado para doentes com suspeita de hepatite viral aguda [3].

A co-infeção HBV: HDV aumenta o risco de progressão grave

O VHB é predominantemente endémico nos países em desenvolvimento (por exemplo, Sudeste Asiático, África e América do Sul) com taxas de portadores do vírus de 5-10%. Para além da distribuição geográfica, a taxa de prevalência do VHB também depende do comportamento de risco [4]. O VHB é transmitido através do contacto com o sangue de uma pessoa infetada (por exemplo, escova de dentes, lâmina de barbear, ferimentos com agulhas) ou do contacto sexual com uma pessoa que sofre de hepatite B.

Evolução: A evolução clínica é muito variável e vai desde assintomática e inaparente até uma inflamação hepática fulminante e grave. Em 90% dos casos, uma infeção aguda de hepatite B cura-se por si só [5]. Dependendo da idade, do estado imunitário e de outros factores (por exemplo, mutações do vírus), a infeção pelo VHB progride para uma forma crónica em cerca de 10% dos casos agudos. A hepatite crónica é uma das principais causas do desenvolvimento de fibrose hepática, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (CHC).

Uma infeção aguda ou crónica pelo VHB pode ser acompanhada por uma infeção pelo VHD, o que é referido como uma infeção simultânea ou superinfeção. O chamado vírus satélite HDV só se replica na presença do VHB [2]. O vírus foi descrito pela primeira vez como um antigénio associado ao VHB (“agente delta”) em 1977. Cerca de 5% dos doentes cronicamente infectados pelo VHB em todo o mundo estão co-infectados com o VHD.

A co-infeção com o VHD aumenta consideravelmente o risco de hepatite fulminante. Embora a infeção simultânea pelo VHD possa ser eliminada em 95% dos casos, a superinfeção de um portador do VHB com o VHD conduz a uma evolução crónica em 80% dos indivíduos infectados [2]. Isto aumenta em dez vezes a probabilidade de desenvolver fibrose hepática ou cirrose e triplica o risco de desenvolver CHC [8]. A via de transmissão do VHD corresponde à do VHB.

Tratamento: Não existem medicamentos específicos para o tratamento da hepatite B aguda. No entanto, a hepatite B crónica pode ser tratada com medicamentos antivíricos ou com interferão-α peguilado [5]. A carga viral do VHB pode ser reduzida com as terapias antivirais disponíveis. Uma vez que o VHB não pode ser eliminado do organismo, o tratamento para prevenir a replicação do vírus deve ser mantido durante toda a vida [9]. Os pacientes com cirrose hepática ou atividade inflamatória permanentemente aumentada têm um risco acrescido de desenvolver CHC e devem ser monitorizados em conformidade. O interferão-α peguilado é por vezes utilizado para tratar o VHD, embora se trate de uma terapêutica não autorizada [9]. [20]A primeira e única opção de tratamento medicamentoso para o VHD recentemente aprovada na Suíça é a bulevirtida (Hepcludex®). A bulevirtida bloqueia a entrada dos vírus HB e HD nos hepatócitos, ligando-se e inactivando o NTCP – um transportador hepático de sais biliares que funciona como recetor essencial de entrada do HBV/HDV.

Vacinação: A vacina protege contra a infeção pelo VHB e oferece também uma proteção fiável contra o VHD. Na Suíça, o Departamento Federal de Saúde Pública (FOPH) recomenda a vacinação para jovens entre os 11 e os 15 anos como parte da imunização básica. A vacinação pode ser repetida na idade adulta. Se possível, os filhos de mães HBV-positivas devem receber a primeira dose de vacina imediatamente após o nascimento. >A vacinação contra a hepatite B induz anticorpos anti-HBs, que conferem uma proteção vacinal de quase 100%; um título de 100 UI é considerado protetor de forma fiável [9]. A vacinação contra a hepatite B requer geralmente três doses (num período de seis meses). Para a vacinação combinada com a hepatite A, são necessárias apenas duas doses se a primeira injeção for administrada antes dos 16 anos de idade. No entanto, são necessárias quatro doses para a vacina de seis doses para bebés ou para um calendário de vacinação acelerado (0, 1, 2, 12 meses).

A hepatite C é atualmente bem tratável

O VHC, juntamente com o VHB, é uma das principais causas de doença hepática aguda e crónica em todo o mundo [2].

Evolução: As infecções agudas pelo VHC são geralmente assintomáticas ou com sintomas semelhantes aos da gripe, que se curam por si só em cerca de 15% dos doentes. Em 60-85% dos casos de infeção pelo VHC, desenvolve-se hepatite C crónica. A imunopatogénese induzida pelo VHC leva a uma redução da regeneração do fígado, que, se não for tratada, resulta no desenvolvimento de fibrose/cirrose hepática. Em cerca de 15-20% dos doentes crónicos, a cirrose hepática desenvolve-se após 20-30 anos. Os factores decisivos para a progressão da cirrose hepática incluem o sexo, factores genéticos, consumo de álcool, obesidade e resistência à insulina. 2-4% dos doentes com cirrose hepática correm o risco de desenvolver CHC.

Terapia: A infeção pelo VHC pode agora ser curada através da utilização de agentes antivirais de ação direta (AAD). [15]Desde que os DAA estão disponíveis, a terapia baseada no interferão tornou-se supérflua. O principal objetivo do tratamento de uma infeção crónica pelo VHC é a erradicação do VHC. A cura da infeção viral, em termos de resposta virológica sustentada, é definida como a ausência de deteção viral no sangue 12 semanas após o início da terapêutica anti-HCV. Os doentes que atingem este ponto final têm aproximadamente 99% de hipóteses de manter a cura. As combinações de substâncias são geralmente muito bem toleradas [9].

A hepatite A provoca hepatite aguda mais frequentemente do que o VHE

O VHA e o VHE são geralmente classificados como hepatite aguda auto-limitada. Cerca de 30% das crianças com menos de 6 anos de idade e 70% dos adultos desenvolvem hepatite A aguda. A hepatite E sintomática ocorre em apenas 5% de todas as transmissões [2].

Progressão: Em cerca de 10-20% dos casos de hepatite A aguda e autolimitada, ocorre uma recaída durante a evolução da doença. A insuficiência hepática aguda é uma complicação muito rara de uma infeção por VHA (cerca de 0,5-1% dos casos sintomáticos), sendo particularmente afectadas as pessoas idosas com multimorbilidade. Foram descritas consequências graves no contexto de uma infeção por VHA, em particular para mulheres grávidas e indivíduos imunocomprometidos.

Terapia: Atualmente, existem apenas opções de tratamento de apoio para a infeção aguda pelo VHA; a terapia antiviral ainda não está disponível. Os doentes com náuseas ou vómitos persistentes e os doentes que apresentem sinais de insuficiência hepática devem ser hospitalizados e acompanhados de perto. As infecções por VHE também só podem ser tratadas com apoio.

Literatura:

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«Überblick über die akute Virushepatitis», Sonal Kumar, MD, MPH, Weill Cornell Medical College, Überprüft/überarbeitet Aug. 2022, www.msdmanuals.com, (último acesso em 24.07.2024).
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Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin, 2021.
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