Um colóquio no Hospital Universitário de Zurique foi dedicado ao amplo espectro clínico da hepatite viral. Tratava-se da questão do rastreio e de grupos de risco especial, bem como do estado final de uma hepatopatia crónica: cirrose hepática. Os modos de transmissão da hepatite E – uma infecção que ocorre apenas esporadicamente nas nossas latitudes e que geralmente tem poucas complicações – também foram discutidos.
O PD Dr. med. Tilman Gerlach, Munique, falou da necessidade de rastreio e monitorização no campo da hepatite viral. Na Suíça, um país com uma baixa prevalência do HBs-Ag (antigénio de superfície da hepatite B) (<2%), o vírus da hepatite B (HBV) é principalmente transmitido sexualmente e menos frequentemente verticalmente de mãe para filho. Ao contrário da atenção dos media, a taxa de infecção pelo HBV, com uma estimativa de 14 milhões de pessoas infectadas na Europa, é significativamente mais elevada do que a do VIH (menos de 2 milhões). Muitos deles não estão cientes da infecção. “No entanto, é preciso dizer: temos uma vacinação muito eficaz que conduziu e continua a conduzir a uma diminuição da prevalência na Suíça”, disse ele. Especialmente países como a Turquia e, em certa medida, por exemplo, a Roménia, Itália, Espanha e Alemanha, têm números de prevalência significativamente mais elevados, razão pela qual a etnia deve ser tida em conta nos esforços de rastreio em qualquer caso. A migração é um factor decisivo. Para o consultório do médico de família, foi demonstrado que com um historial detalhado do risco – incluindo a promiscuidade e os antecedentes migratórios – mais o laboratório (alanina-aminotransferase, ALT), quase dois terços dos pacientes podem ser correctamente classificados como infectados. No Quadro 1 é apresentada uma definição completa do grupo de risco do HBV para o qual é útil o rastreio . Relativamente à serologia, o anti-HBc indica contacto com o HBV, o HBs-Ag indica uma infecciosidade aguda.
Hepatite C
“Na Europa como um todo, há cerca de 9 milhões de pessoas infectadas com o vírus da hepatite C (HCV). Infelizmente, os números da prevalência aqui também estão a diminuir menos na Suíça do que para o HBV, uma vez que não há vacinação”, explicou o Dr. Gerlach. O “país do HCV” é considerado como Itália, especialmente o sul, onde o consumo de drogas é provavelmente um dos factores mais importantes (como com a prevalência geral do HCV: tanto drogas injectáveis como cocaína intranasal). Nos EUA, observa-se actualmente um aumento da mortalidade do cancro do fígado (carcinoma hepatocelular, HCC), que é agora mais elevada do que a de todos os outros tipos de cancro. Motivo: Num bom quinto dos doentes crónicos com HCV, a cirrose hepática desenvolve-se após 20 anos, o que, por sua vez, aumenta o risco de HCC. Os americanos estão, portanto, actualmente a intensificar os seus esforços de rastreio. Para além do consumo de drogas, os factores de risco para o HCV que tornam o rastreio necessário são penas de prisão longas, transfusões de sangue fora da UE ou antes de 1992, e recepção de factores de coagulação concentrada antes de 1987 contra a hemofilia. No entanto, isto também requer uma melhor sensibilização da população em geral.
“As pessoas infectadas com HBV e HCV devem ser identificadas o mais cedo possível com intensos esforços de rastreio”, concluiu o orador. “Isto é melhor feito pela história, níveis ALT elevados e factores demográficos. O rastreio prospectivo da hepatite (anti-HBc, anti-HCV) é indicado naqueles considerados em risco por razões médicas, comportamentais, ocupacionais ou demográficas”. A conclusão da vacinação contra o HBV deve ser realizada e acompanhada como padrão em todos os pacientes. As novas terapias antivirais ajudam aqueles que já estão infectados; a cooperação com o hepatologista faz aqui sentido.
Hepatite E – apenas uma doença de viagem?
De acordo com o PD Dr. Thomas Kuntzen, Zurique, o genótipo da hepatite E (HEV) que ocorre principalmente nas nossas latitudes (genótipo 3) tem geralmente um curso clinicamente suave a assintomático e é auto-limitado. No entanto, o vírus não deve ser esquecido, pois pode tornar-se crónico em pessoas imunossuprimidas, por exemplo (com potencial cirrose do fígado). “Há um total de quatro genótipos de HEV em humanos: Os genótipos 1 e 2, que representam um risco de insuficiência hepática aguda, são por vezes endémicos na América Central, em certas regiões de África e no Sudeste Asiático, e são transmitidos principalmente através de vias fecal-orais através de água contaminada. As mulheres grávidas, em particular, correm o risco de uma hepatite grave com um resultado fatal. O genótipo 3, que ocorre esporadicamente na Europa e nos EUA, tende a tomar a via zoonótica de transmissão (por exemplo, carne crua infecciosa). O genótipo 4 ocorre na China, por exemplo, e também tende a ser transmitido zoonoticamente”, explicou o Dr. Kuntzen.
Para a prevenção da transmissão fecal-oral, evitar água potável e cubos de gelo de qualidade desconhecida, frutos do mar crus e vegetais ou frutas não cozidos e não cozidos nas regiões afectadas. A própria higiene do país e, claro, a gestão das águas residuais são também cruciais. Para a infecção zoonótica : evitar a carne crua, especialmente nas regiões hiperendémicas do genótipo 3 (área em redor de Toulouse). Uma vacina está actualmente apenas disponível na China (Hecolin®). Protege eficazmente, mas desconhece-se quando e se será acessível na Europa no futuro.
Em termos terapêuticos, os dados são muito escassos e provêm principalmente de relatórios de casos individuais e pequenas séries. Actualmente, pensa-se que a ribavirina ajuda com infecções agudas ou crónicas graves.
Cirrose hepática
Finalmente, Joachim Mertens, MD, Zurique, deu uma actualização sobre a cirrose hepática. Este é o estado final da hepatopatia crónica com remodelação da arquitectura lobular (septos de tecido conjuntivo, shunts portos-sistémicos funcionais, perda de massa hepatocelular funcional). Em termos de etiologia, o álcool “top 3”, a hepatite B a E e a esteato-hepatite não alcoólica (fígado gordo) desempenham um papel (Fig. 1) . O curso clínico da cirrose hepática pode por vezes levar a encefalopatia hepática, hipertensão portal (ascite, varizes esofágicas) ou HCC.
Encefalopatia hepática: O diagnóstico não deve ser feito por medição arterial do amoníaco no sangue. Este é um mau parâmetro porque não existe uma boa correlação e variabilidade elevada. Os testes psicomotores são muito mais fiáveis (teste de ligação numérica e teste de Stroop). Terapêuticamente, o foco está claramente na redução da absorção de NH3 (2-3 movimentos do intestino mole por dia). A Lactulose pode ajudar aqui. Além disso, deve procurar-se o gatilho: Sangramento, infecção, evento agudo, medicação com benzodiazepinas ou opiáceos? Não é indicada uma redução geral de proteínas.
Ascite: 30-50% dos doentes com cirrose hepática desenvolvem ascite, é um sinal de descompensação. A terapia envolve redução de sal e medicação (espironolactona, torasemida). Se as ascite não puderem ser adequadamente tratadas diurética, a paracentese pode ser considerada.
Varizes esofágicas: 5-20% dos doentes com cirrose hepática desenvolvem varizes. A endoscopia de rastreio é indicada em todos os pacientes. Se não forem encontradas varizes, esta deve ser repetida de dois em dois ou de três em três anos. Se forem encontradas pequenas varizes e a função hepática for boa, a endoscopia deve ser repetida após um ano. A profilaxia primária da hemorragia com risco de vida em grandes varizes é dada com propranolol ou carvedilol. O objectivo é uma redução de 25% no ritmo cardíaco ou um ritmo cardíaco em repouso de cerca de 55/min. O pulso deve, portanto, ser bem controlado.
HCC: A incidência de HCC na cirrose hepática é elevada, 1-5% por ano. Aqui, o exame de rastreio deve ter lugar de seis em seis meses por meio de ultra-sons.
Fonte: “O que precisa o médico na prática saber sobre a hepatite viral”, Colloquium Gastrocirúrgico, 11 de Dezembro de 2014, Zurique
PRÁTICA DO GP 2015; 10(2): 34-36
