Hipertensão arterial e insuficiência cardíaca

A hipertensão arterial que tem sido insuficientemente tratada durante anos leva geralmente à insuficiência cardíaca. Não é de modo algum surpreendente que o início da insuficiência cardíaca possa ser atrasado pelo tratamento da tensão arterial, obesidade e diabetes.

A hipertensão arterial que tem sido tratada inadequadamente durante anos leva geralmente à insuficiência cardíaca, se entretanto não houver outra doença que limite a vida. Pelo contrário, os pacientes com insuficiência cardíaca têm frequentemente hipertensão arterial durante anos antes. Na coorte de Framingham, 91% de todos os pacientes com insuficiência cardíaca recentemente diagnosticada tiveram um diagnóstico prévio de hipertensão arterial durante um período de observação de 20 anos [1]. O risco de desenvolver insuficiência cardíaca em hipertenso em comparação com os participantes do estudo normotensivo, ajustado à idade e outros factores precipitantes da insuficiência cardíaca, foi duas vezes maior para os homens e três vezes maior para as mulheres. Os factores de risco de insuficiência cardíaca incluem ataque cardíaco, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular esquerda e doença das válvulas. O risco de desenvolver insuficiência cardíaca duplica nos doentes com tensão arterial de 160/100 mmHg em comparação com os doentes com 140/90 mmHg [2].

Assim, não é de modo algum surpreendente que o início da insuficiência cardíaca possa ser atrasado pelo tratamento da tensão arterial, obesidade e diabetes. Homens resp. As mulheres sem hipertensão, sem obesidade e sem diabetes aos 45 anos de idade vivem em média mais 3 a 15 anos sem a ocorrência de insuficiência cardíaca em comparação com pacientes com tais factores de risco [3]. O peso corporal normal, sem diabetes e, em particular, a ausência de hipertensão arterial estão associados a um risco 86% mais baixo de desenvolver insuficiência cardíaca numa vida posterior. No estudo SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), durante um período de observação de 4,5 anos, a vida foi prolongada por um dia por mês em doentes que tomavam clortalidona em comparação com os que tomavam placebo [4].

Fisiopatologia

A disfunção diastólica é a primeira manifestação de cardiopatia hipertensiva. A remodelação cardíaca devido a uma carga de pressão (por exemplo, hipertensão arterial, estenose aórtica) leva a uma hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo devido à lei de Laplace. Para compensar o aumento da tensão da parede causada pela pressão, o músculo engrossa e o cavum do ventrículo torna-se mais pequeno. Em contraste, a carga volúmica (por exemplo, insuficiência valvar aórtica, obesidade, insuficiência renal crónica, anemia) leva a uma hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo (aumento do volume ventricular e aumento da massa muscular) [5].

Se a carga de pressão continuar, a disfunção diastólica aumenta e o ventrículo esquerdo hipertrófico concêntrico se decompõe, ocorre insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular esquerda preservada (HFpEF – “Heart failure with preserved left ventricular systolic function” – “insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada”). Em contraste, se a carga de volume continuar e o ventrículo esquerdo se decompuser, ocorre uma insuficiência cardíaca com função ventricular esquerda reduzida (HFrEF).

A hipertrofia ventricular esquerda (VE) e biomarcadores elevados de lesão miocárdica subclínica (troponina de alta sensibilidade, peptídeo natriurético do tipo N-terminal pro-B [NT-pro BNP]) estão associados a um risco mais elevado de desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática, especialmente HFrEF [6]. Em HFpEF, os níveis de BNP NT-pro são geralmente mais baixos, o que se explica pelo menor stress da parede e, portanto, menos peptídeos natriuréticos circulantes [7]. As proteínas natriuréticas normais são encontradas em 30% dos doentes com HFpEF [8], especialmente em doentes com obesidade [9] ou com sintomas apenas sob stress [10]. Finalmente, a fase final da cardiopatia hipertensiva, geralmente o resultado de anos de pressão e carga volumétrica, é a cardiopatia dilatada. De um ponto de vista clínico, a cardiopatia hipertensiva pode ser dividida em quatro fases (Fig. 1):

Grau 1: Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo sem hipertrofia do VE
Grau 2: Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo com hipertrofia do VE
Grau 3: Sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia, edema pulmonar) com função sistólica preservada do VE.
Grau 4: Cardiopatia dilatada com função sistólica do VE comprometida e sintomas de insuficiência cardíaca [11].

A disfunção diastólica é o efeito mais comum da hipertensão de longa data. Contudo, nem todos os doentes com disfunção diastólica têm HFpEF [12], e a disfunção diastólica pode estar ausente em doentes bem tratados com HFpEF ou em doentes que apresentam principalmente sintomas ao esforço [10,13]. O átrio esquerdo é frequentemente dilatado e a pressão pulmonar sistólica estimada por Doppler é elevada (>35 mmHg) [14]. Os pacientes com HFpEF mostram um aumento da hipertrofia do VE, lesões nas coronárias epicárdicas, diminuição da microcirculação coronária e fibrose miocárdica do que um colectivo de controlo. A causa do distúrbio da microcirculação coronária poderia ser o aumento da inflamação sistémica e do stress oxidativo devido às comorbilidades da HFpEF [15,16].

Mesmo a disfunção diastólica isolada pode surpreendentemente causar edema pulmonar, como demonstrado por Gandhi et al. mostrado [17]. Os pacientes com um episódio de edema pulmonar relacionado com a hipertensão mostraram a função sistólica ventricular esquerda normal inalterada durante e após o episódio, quando a pressão arterial estava bem controlada. A tensão arterial sistólica média era inicialmente 200 +/- 26 mmHg durante o edema pulmonar e 139 +/- 17 mmHg no momento do seguimento. A disfunção diastólica permaneceu como a única causa de edema pulmonar, uma vez que a disfunção sistólica transitória com ou sem regurgitação mitral estava ausente nestes doentes [17].

Cardiopatia hipertensiva “queimada”

Na insuficiência cardíaca avançada, a tensão arterial sistólica é frequentemente baixa, mesmo em pacientes que sempre foram hipertensivos. Este fenómeno é chamado cardiopatia hipertensiva “queimada”. Os pacientes com hipertensão de longa duração podem tornar-se cada vez mais normo a hipotensos à medida que a insuficiência cardíaca aumenta, ou seja, a função sistólica do VE diminui. A função sistólica grave do VE resulta numa redução do débito cardíaco, com mecanismos compensatórios como a vasoconstrição periférica a não conseguir manter o débito cardíaco e, assim, a não conseguir travar a queda da pressão arterial. Os pacientes com cardiopatia hipertensiva “queimada” toleram mal os medicamentos para baixar a tensão arterial, tais como bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARBs), inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE), bloqueadores beta (BBs) e diuréticos.

A interacção entre pressão arterial elevada, cardiopatia hipertensiva e cardiopatia dilatada (como sinal de cardiopatia hipertensiva “queimada”, ou seja, a fase final da cardiopatia hipertensiva) é complexa. Muitas vezes, só retrospectivamente se torna evidente que a hipertensão arterial foi (parcialmente) a causa da cardiopatia dilatada. Se a função sistólica do LV se recuperar, a pressão arterial também voltará a subir.

Hipertensão arterial em pacientes com HFrEF

Embora a hipertensão arterial seja um factor de risco conhecido para a insuficiência cardíaca, a tensão arterial sistólica elevada parece estar associada a uma mortalidade mais baixa em doentes com FREF. Vários estudos mostraram um resultado melhorado para a tensão arterial sistólica elevada em doentes com insuficiência cardíaca aguda e crónica [18–24]. Por exemplo, em 2289 pacientes no estudo COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival), a tensão arterial sistólica mais baixa foi também associada a um maior risco de morte [25]. O efeito positivo da terapia com beta-bloqueadores na sobrevivência na insuficiência cardíaca pode também ser devido ao aumento da pressão sanguínea central. Consequentemente, a diminuição da frequência cardíaca com terapia com beta-bloqueador (que é indirectamente proporcional ao aumento da pressão central) está associada a uma melhor sobrevivência em doentes com insuficiência cardíaca no estudo SHEP [26]. O mesmo fenómeno pode também aplicar-se à ivabradina, onde se conseguiu uma redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca no estudo SHIFT (“Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine”) [27]. Em contraste com o paciente hipertenso normal, onde uma redução da frequência cardíaca está associada a um aumento da mortalidade cardiovascular, o oposto é verdadeiro nos pacientes com insuficiência cardíaca [26,28].

Síndrome Cardiorrenal

Os danos dos órgãos terminais ocorrem tanto no coração como no rim com hipertensão arterial de longa duração. Assim, não só a insuficiência cardíaca mas também a insuficiência renal ocorrem nestes doentes. A interacção entre o coração e o rim corre em ambas as direcções através de uma grande variedade de mecanismos [29]. As síndromes cardiorenais mais comuns em doentes com insuficiência cardíaca são as seguintes [30]:

Tipo 1 (agudo): A insuficiência cardíaca aguda leva a lesões renais agudas (insuficiência renal)
Tipo 2 (crónica): A insuficiência cardíaca crónica leva ao aumento da doença do rim
Tipo 3: A deterioração aguda da função renal leva à insuficiência cardíaca
Tipo 4: Ocorrência de insuficiência cardíaca devido ao aumento de doenças renais subjacentes.

Do ponto de vista do clínico, a presença de insuficiência renal complica o tratamento da insuficiência cardíaca. Se a insuficiência renal progredir, há um aumento da insuficiência cardíaca, bem como vice-versa. As comorbilidades correspondentes e muitos medicamentos para a insuficiência cardíaca aumentam o risco de hipercalemia. Uma síndrome cardiorrenal pronunciada limita drasticamente a escolha do medicamento e a sua dose de dose elevada à dose alvo. Uma combinação de ligantes K+ recentemente pesquisados (por exemplo, Patiromer) e um antagonista de corticóides minerais poderia reduzir a mortalidade cardiovascular e a morbilidade em pacientes com insuficiência cardíaca no futuro [31].

Síndrome de Pickering

Em 1988, o Dr. Pickering et al. relatou. em onze pacientes com hipertensão arterial e estenose renal aterosclerótica bilateral que apresentavam múltiplos episódios de edema pulmonar de início súbito [32]. A síndrome de Pickering, edema pulmonar súbito e estenose bilateral da artéria renal, é uma síndrome cardiorenal de tipo 3. Os doentes com síndrome de Pickering apresentam geralmente disfunção diastólica e hipertrofia do VE; a função sistólica do VE é normal ou apenas ligeiramente alterada. Isto, juntamente com uma natriurese insuficiente devido à estenose bilateral da artéria renal, é o mecanismo que conduz ao edema pulmonar (Fig. 2) . O facto de este edema pulmonar ser súbito e levar a uma emergência com risco de vida distingue a síndrome de Pickering de outras formas de descompensação cardíaca [33]. Edema pulmonar súbito recorrente, falta de angina típica, tensão arterial elevada e níveis elevados de creatinina devem sugerir estenose bilateral da artéria renal, ou seja, síndrome de Pickering, como a causa do edema pulmonar súbito. Na série de casos de síndrome de Pickering, vários edemas pulmonares súbitos precederam geralmente o diagnóstico de estenose bilateral da artéria renal [32].

O objectivo do tratamento agudo do edema pulmonar de início súbito é conseguir uma oxigenação suficiente, baixando a pós-carga para reduzir a pressão da cunha pós-capilar e mantendo uma diurese suficiente. A correcção da causa, isto é, a angioplastia da estenose da artéria renal, é essencial uma vez estabilizado o doente.

Terapia anti-hipertensiva para reduzir a incidência de insuficiência cardíaca

Por definição, todos os medicamentos anti-hipertensivos reduzem a pressão sanguínea. Mas, olhando atentamente para a literatura, nem todos os medicamentos são igualmente eficazes na redução da incidência de insuficiência cardíaca. Os beta-bloqueadores são uma pedra angular da terapia para a insuficiência cardíaca com função sistólica reduzida do VE (HFrEF) [34]. Em comparação com os outros medicamentos anti-hipertensivos, porém, não têm melhor carácter preventivo no que diz respeito à insuficiência cardíaca. Em 112 177 pacientes de doze ensaios controlados aleatorizados diferentes, a terapia com BB conduziu provavelmente a uma redução da tensão arterial de 12,6/6,1 mmHg em comparação com placebo. No entanto, não foi encontrada uma redução significativa na incidência de insuficiência cardíaca [35]. Em comparação com outros medicamentos anti-hipertensivos, os BBs não têm um efeito adicional na redução da mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular ou enfarte do miocárdio. No entanto, há um aumento na prevalência de AVC em doentes mais idosos. Portanto, BB não deve ser a primeira escolha de terapia anti-hipertensiva.

Numa meta-análise Cochrane, os bloqueadores dos canais de cálcio (CCB) aumentaram o risco de insuficiência cardíaca (rácio de risco [RR]: 1,37; intervalo de confiança 95% (IC): 1,25-1,51) em comparação com os diuréticos. Embora os CCBs reduzam o risco de AVC em comparação com os inibidores da ECA e o risco de enfarte do miocárdio e AVC em comparação com as BRA, os CCBs parecem aumentar a insuficiência cardíaca em comparação com os inibidores da ECA (RR 1,16; 95% CI 1,06-1,27) e também em comparação com as BRA (RR 1,2, 95% CI: 1,06-1,36). [36]. Contudo, uma meta-análise recente questiona isto: nela, a redução da pressão arterial com CCB parece prevenir a ocorrência de insuficiência cardíaca tão eficientemente como a redução da pressão arterial com outros medicamentos [37]. Assim, a inferioridade anteriormente demonstrada da CCB poderia ter resultado de melhor medicação concomitante no braço de controlo.

No estudo ALLHAT (Tratamento Anti-hipertensivo e de redução de lípidos para prevenir o ataque cardíaco), a doxazosina alfa bloqueadora foi associada a uma maior incidência de AVC e doenças cardiovasculares em comparação com a clortalidona. O risco de insuficiência cardíaca com doxazosina foi duas vezes maior (RR 2,04, 95% CI 1,79-2,32, p>0,001) [35]. Assim, parece que o tratamento com bloqueadores alfa deve ser evitado em doentes em risco de insuficiência cardíaca.

O bloqueio do sistema renina-angiotensina reduz eficazmente a pressão sanguínea e reduz a incidência de insuficiência cardíaca. Os inibidores da ECA são tão eficazes como os ARBs [38,39]. Deve ser feita especial referência ao inibidor de ARB/neprilysina recentemente aprovado valsartan/sacubitril, que não só é um medicamento potente no tratamento da insuficiência cardíaca com função sistólica do VE reduzida, como também é susceptível de baixar bem a pressão arterial [40]. No estudo PARADIGM (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), valsartan/sacubitril mostrou uma redução retumbante na mortalidade e morbilidade cardiovascular em doentes com função sistólica do VE reduzida [41]. No entanto, resta saber se valsartan/sacubitril tem uma boa relação risco-benefício a longo prazo em doentes hipertensivos.

Por último, mas não menos importante, os diuréticos semelhantes aos tiazídicos como a clortalidona ou indapamida são uma excelente escolha de medicação anti-hipertensiva para a prevenção da insuficiência cardíaca. No estudo SHEP-[42] bem como no estudo HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [43] estes levaram a uma redução significativa na insuficiência cardíaca em comparação com placebo, para a clortalidona (RR 0,51; 95% CI 0,37-0,71) e para a indapamida (RR 0,36; 95% CI 0,22-0,58; p<0,001). Os diuréticos semelhantes a tiazidas são superiores a todos os outros medicamentos anti-hipertensivos em termos de prevenção da insuficiência cardíaca em dez ensaios controlados aleatorizados (RR 0,84; 95% CI 0,73-0,98) [37]. No entanto, não existem tais resultados para a hidroclorotiazida, nem para a insuficiência cardíaca nem para qualquer outro ponto terminal cardiovascular. Ao contrário da indapamida ou clortalidona, a hidroclorotiazida deve assim ser evitada em doentes hipertensos em risco de insuficiência cardíaca.

No ensaio TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist), em doentes com HFpEF, a aldosterona antagonista spirinolactone não teve qualquer efeito sobre um desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalização [44]. Contudo, a terapia com espirinolactonas levou a uma redução do número de hospitalizações devido a insuficiência cardíaca, mas também a um aumento da insuficiência renal e da hipercalemia. No entanto, uma análise post-hoc apenas com pacientes do continente norte-americano mostra um ponto final composto positivo [45]. Surpreendentemente, houve mais pontos finais no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo na Geórgia e na Rússia. Se depois procurar no sangue metabolitos de espirinolactona, era indetectável em 30% dos doentes na Rússia que deveriam tomar o medicamento, em comparação com 3% na América do Norte [46].

Em resumo, a maioria das classes de medicamentos anti-hipertensivos retarda a transição da hipertensão para a insuficiência cardíaca, embora nem todas as classes sejam igualmente eficazes a este respeito. A hidroclorotiazida uma vez por dia deve ser evitada, especialmente porque duas alternativas muito boas estão disponíveis com clortalidiona e indapamida.

Drogas anti-hipertensivas em doentes com insuficiência cardíaca e níveis de tensão arterial elevados contínuos

Normalmente, a tensão arterial baixa é o problema mais comum em doentes com insuficiência cardíaca [47]. Contudo, por vezes a hipertensão persistente ocorre em doentes com HFpEF, mais raramente em HFrEF. Devido à falta de provas, as nossas recomendações são empíricas, baseadas em considerações clínicas e fisiopatológicas [48]. Estas recomendações aplicam-se a doentes que continuam a ter valores de tensão arterial elevados (>140/90 mmHg no consultório/hospital) apesar da terapia com inibidor da ECA doseado ou ARB, beta-bloqueador e diurético.

A primeira coisa que deve ser sempre verificada é a aderência à terapia. O objectivo de uma maior expansão da terapia após os bloqueadores beta, inibidores da ECA ou ARBs e diuréticos de loop é melhorar a disfunção diastólica e microvascular na FEFH e preservar ou possivelmente melhorar a função sistólica ventricular esquerda comprometida na FEFH. A figura 3 mostra a nossa recomendação com a redução inicial de pós-carga com valsartan/sacubitril em vez do inibidor da ECA/ARB e uma mudança para um bloqueador beta vasodilatador como o carvedilol ou nebivololol. Além disso, deve ser iniciada uma estatina em doentes com HFpEF e níveis de pressão arterial elevados contínuos.

Mensagens Take-Home

90% de todos os pacientes com insuficiência cardíaca recentemente diagnosticada tinham hipertensão arterial prévia.
Disfunção diastólica, hipertrofia ventricular esquerda e dilatação do átrio esquerdo são os sinais de cardiopatia hipertensiva.
Os péptidos natriuréticos normais são encontrados em 30% dos doentes com insuficiência cardíaca com função sistólica preservada, especialmente em doentes obesos.
Em cardiopatia dilatada (no contexto de uma cardiopatia hipertensiva “queimada”), é frequentemente apenas retrospectivamente após a recuperação da função sistólica do VE que se torna evidente que a hipertensão foi o factor causador.
Os inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina e indapamida ou clortalidona são os medicamentos anti-hipertensivos de escolha para prevenir a insuficiência cardíaca.

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