Hipertensão arterial - "Tópicos quentes" para o médico de clínica geral

Nas recomendações de consenso actuais da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) sublinha a importância das medições de tensão arterial fora do consultório no contexto do diagnóstico e tratamento. Para as medições efectuadas em casa, a utilização de equipamento validado é crucial. No que respeita à terapia anti-hipertensiva, o algoritmo de tratamento proposto pelo ESH provou ser bem sucedido. Isto dá alta prioridade às terapias combinadas.

A tensão arterial elevada raramente causa sintomas nas fases iniciais, mas a longo prazo leva a uma aterosclerose e arteriosclerose aceleradas, resultando em lesões de órgãos (por exemplo, no coração, cérebro, rins) e riscos associados de morbidade e mortalidade [1,2]. Num artigo de consenso publicado em 2021, o ESH recomenda medições de tensão arterial em casa, especialmente para pacientes cujos valores de tensão arterial medidos no consultório médico se situam na gama 140-159/90-99 mmHg, devido a uma possível hipertensão da pelagem branca, e para pessoas com valores normais elevados (130-139/85-89 mmHg) devido a uma maior probabilidade de hipertensão mascarada (Tabela 1) [3]. Para que as medições sejam significativas, é aconselhável que as medições da tensão arterial em casa sejam efectuadas da forma mais normalizada possível, explicou o Dr. med. Thilo Burkard, médico chefe adjunto e chefe da consulta de hipertensão no Hospital Universitário de Basileia [4]. Os pacientes devem utilizar um dispositivo electrónico validado de punho oscilométrico do braço superior. Uma lista endossada pela ESH de monitores de tensão arterial que foram avaliados de acordo com um protocolo estabelecido está disponível na seguinte ligação web: www.stridebp.org [3]. Por outro lado, o orador recomenda a utilização de um protocolo de medição em que os doentes entram nas leituras da manhã e da noite durante pelo menos 3-7 dias [4]. Devem ser efectuadas duas medições de cada vez após 5 minutos de repouso [4,5]. De acordo com o chefe da consulta de hipertensão, revelou-se útil fornecer aos pacientes instruções escritas para uma medição correcta da tensão arterial, bem como um modelo para um protocolo de tensão arterial [4].

Os “artigos de desgaste” para medição da BP não se baseiam actualmente em provas suficientes

Em relação às medições de tensão arterial em casa, levanta-se hoje em dia a questão de saber se a hipertensão pode ser esclarecida com “artigos de uso”, diz o Dr. Burkard [4]. A transformação digital entrou agora em todas as áreas da vida e alguns dos smartphones e gadgets digitais disponíveis no mercado permitem a medição de parâmetros vitais tais como o ritmo cardíaco ou a tensão arterial. O princípio da metodologia utilizada baseia-se no facto de que uma curva fotopletismográfica é criada através de câmaras dos dispositivos móveis e as alterações na pressão arterial podem ser rastreadas a partir da forma ou alteração da curva. No entanto, faltam actualmente estudos válidos para avaliar a exactidão dos dispositivos e como os dados recolhidos pelos dispositivos móveis se correlacionam com os valores medidos pelos meios tradicionais [4]. Por conseguinte, as sociedades profissionais não recomendam, neste momento, a medição da pressão sanguínea. A conclusão de um artigo de consenso publicado em 2022 por um grupo de trabalho da ESH é que os monitores de tensão arterial sem algemas têm um grande potencial futuro, mas as questões fundamentais sobre a sua exactidão, desempenho e utilização devem ser cuidadosamente abordadas antes de poderem ser recomendados para uso clínico [6].

Terapia combinada como padrão terapêutico

Estudos mostram que, em comparação com a monoterapia, a terapia de combinação inicial permite alcançar mais rapidamente os valores-alvo da tensão arterial e tem um perfil favorável de risco-benefício [9,10].
A terapia de combinação inicial está também associada a uma taxa mais baixa de interrupção do tratamento e reduz a inércia terapêutica. [11]
De acordo com a evidência actual, a monoterapia desempenha um papel menor e só deve ser utilizada como terapia inicial em doentes com um perfil de baixo risco e hipertensão de grau 1, ou quando uma redução lenta da tensão arterial parece aconselhável, por exemplo, em doentes muito idosos [2,4].

Tratamento de hipertensão: ESH recomenda a combinação fixa precoce (“comprimido único”)

“Na verdade, temos um esquema muito simples, temos muito bons preparativos no mercado”, salienta o Dr. Burkard. De acordo com as recomendações actuais da Sociedade Europeia de Hipertensão, uma terapia de dupla combinação – um inibidor de RAAS mais um antagonista do cálcio ou um inibidor de RAAS mais um diurético de tiazida – é o novo padrão e deve ser utilizada inicialmente directamente, de preferência como uma combinação fixa (“comprimido único”) (Fig. 1) [7]. A monoterapia inicial só deve agora ser considerada em hipertensos de fase I e em doentes mais idosos, pelo que é agora a excepção (Caixa). Se a pressão arterial não puder ser regulada com uma combinação de duas drogas, recomenda-se o aumento para uma combinação de três drogas, geralmente um inibidor de RAAS mais um antagonista do cálcio mais um diurético de tiazida – de preferência também como um comprimido único [8]. “De acordo com os estudos, podemos alcançar taxas de controlo muito elevadas como esta”, sublinha o orador [4]. Nos casos em que a hipertensão se revela resistente ao tratamento com uma combinação tripla, a espironolactona pode ser adicionada como um suplemento.

A razão pela qual uma terapia combinada deve ser utilizada tem a ver com considerações de benefícios e efeitos secundários, disse o orador. A duplicação da dose de um único agente anti-hipertensivo produz apenas um aumento de 20% no efeito, mas significativamente mais potencial para efeitos secundários. Se combinar dois medicamentos numa dose menor, obtém o efeito total de cada uma das duas substâncias activas, ou seja, um efeito aditivo. “Os efeitos secundários específicos podem ser reduzidos pela combinação”, acrescenta o orador. Por exemplo, a combinação de um inibidor de RAAS com um antagonista do cálcio pode reduzir a incidência de edema nas pernas em 30-75%. Como demonstrado numa grande meta-análise, os regimes de comprimido único têm vantagens sobre as combinações livres em termos de aderência e cumprimento dos objectivos de pressão arterial [9].

Resta saber quais os medicamentos a escolher entre a abundância de substâncias activas disponíveis [7]. O orador recomenda a selecção das combinações apresentadas no quadro 2, estas provaram na prática [4]. As combinações fixas aprovadas na Suíça incluem Olmetec® (olmesartan mais hidroclorotiazida), Sevikar® (olmesartan mais amlodipina), Exforge HCT® (valsartan mais amlodipina mais hidroclorotiazida) ou Coveram® (perindopril mais amlodipina mais indapamida).

Congresso: medArt

Literatura:

Olsen MH, et al: Um apelo à acção e uma estratégia de curso de vida para enfrentar o peso global da tensão arterial elevada nas gerações actuais e futuras: a Comissão Lancet sobre hipertensão. Lancet 2016; 388: 2665-2712.
Weber T, et al: Consenso Austríaco de Pressão Arterial 2019. Wien Klin Wochenschr 2019; 131 (Suppl 6), 489-590.
Stergiou GS, et al: 2021 European Hypertension Society recommendations for in-office and out-of-office blood pressure measurement. Doenças dos Rins e Hipertensão, Vol. 50, No. 11/2021: 490-504.
“Hipertensão”, Thilo Burkard, MD, medArt, medArt 20-24.06.2022,
Unger T, et al: 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hipertensão arterial 2020; 75(6): 1334-1357.
Stergiou GS, et al; Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial sobre Monitorização da Pressão Arterial e Variabilidade Cardiovascular. Dispositivos de medição da tensão arterial sem algemas: revisão e declaração do Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial sobre Monitorização da Pressão Arterial e Variabilidade Cardiovascular. J Hypertens 2022; 40(8): 1449-1460.
Williams B, et al; Grupo de Documentos Científicos do CES. 2018 ESC/ESH Directrizes para a gestão da hipertensão arterial. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
Medix: Hipertensão arterial, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/hypertonie, (último acesso 01.09.2022)
Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Conformidade, segurança e eficácia das combinações de dose fixa de agentes anti-hipertensivos: uma meta-análise. Hipertensão arterial 2010; 55: 3 99-407.
MacDonald TM, et al: A terapia combinada é superior à monoterapia sequencial para o tratamento inicial da hipertensão: um ensaio aleatório controlado duplo-cego. JAHA 2017; https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006986.
Corrao G, et al. Redução da descontinuação do tratamento anti-hipertensivo através da combinação de duas drogas como primeiro passo. Provas da prática da vida diária. J Hypertens 2010; 28: 1584-1590.