Hipertensão sob stress – o que fazer?

A ergometria é um teste normalmente realizado na prática onde a avaliação da pressão arterial constitui uma parte fundamental da interpretação do resultado do teste. Uma resposta de tensão arterial excessiva (hipertensão induzida pelo exercício) está associada a um certo grau de incerteza no que diz respeito ao prognóstico e às consequências terapêuticas.

O teste de stress físico numa bicicleta ou passadeira é um teste muito comum realizado no consultório do prestador de cuidados primários e do cardiologista. A avaliação da pressão arterial (PA) durante este exame é uma parte fundamental da interpretação do resultado do teste. Embora a queda da PA induzida pela isquemia seja conhecida como um sinal desfavorável, a avaliação de uma resposta exagerada da PA (hipertensão de stress, BelHT) está repleta de incerteza quanto ao prognóstico e às consequências terapêuticas . O aumento (fisiológico ou de excesso) da PA sob exercício leva à necessidade de pesar os benefícios e potenciais perigos do exercício em pacientes com hipertensão arterial (HT), especialmente em actividades desportivas com elevada carga estática, isométrica. Finalmente, os atletas também podem ser afectados pelo HT, o que implica algumas características especiais de clarificação e terapia.

Comportamento circulatório normal sob carga

A actividade física dinâmica aumenta a procura metabólica dos músculos de trabalho. Há portanto uma redistribuição do sangue em favor dos músculos em detrimento dos órgãos inactivos. Esta redistribuição é controlada por vasodilatação local e sistemicamente controlada das arteríolas no órgão consumidor e leva a uma diminuição da resistência periférica total (TPR). Ao mesmo tempo, o débito cardíaco (CV) é aumentado através de um aumento da actividade simpática, ritmo cardíaco, contratilidade miocárdica e relaxamento. Como o HZV aumenta proporcionalmente mais do que o TPR diminui, há um aumento da pressão média arterial de acordo com a equação (pressão média arterial = HZV × TPR). Enquanto a PA diastólica permanece relativamente constante ou até diminui sob stress contínuo, a PA sistólica aumenta continuamente até valores máximos que dependem da idade, sexo e outros factores (Fig. 1).

Hipertensão induzida pelo exercício

Definição: Não existe actualmente consenso geral sobre a definição de um BelHT. Muitos estudos baseiam-se nas distribuições de stress-BD da população estudada, o que é difícil de traduzir em prática clínica. No entanto, as curvas do percentil sistólico para o exercício máximo da BP sugerem que uma BP sistólica >210 mmHg para homens e >190 mmHg para mulheres é um “corte” razoável na nossa opinião [2], o que é apoiado por numerosos dados.

Mecanismo: Um BelHT ocorre quando o TPR não diminui suficientemente sob carga e, juntamente com o aumento adequado do HZV, leva a um aumento da BP. Um papel importante no patomecanismo da redução de TPR deficiente é desempenhado pela vasodilatação endotelial deficiente [3], e o aumento da rigidez vascular também está envolvido no desenvolvimento da BelHT, particularmente em indivíduos mais velhos [3]. Além disso, a libertação de angiotensina II é aumentada durante o exercício em indivíduos com BelHT em comparação com aqueles sem BelHT [3]. É importante notar que uma resposta normotensiva da PA ao exercício não equivale automaticamente a uma resposta fisiológica da PA, uma vez que a resposta da PA também pode ser normal com redução reduzida da TPR e HZV (Tabela 1).

Significância prognóstica em indivíduos “saudáveis”: Numerosos estudos têm investigado o desenvolvimento do HT em indivíduos normotensos com BelHT e encontrado uma associação consistente do BelHT com o desenvolvimento futuro do HT, apesar das claras diferenças metodológicas entre estes estudos [4]. Esta associação é particularmente evidente em indivíduos com PA em repouso na gama pré-hipertensiva e tem sido demonstrada tanto para o exercício elevado de PA a exercício moderado como para o exercício máximo [4].

No que diz respeito ao resultado cardiovascular, em indivíduos normotensos, o BelHT no exercício moderado está associado a uma taxa de eventos aumentada [5], enquanto que o BelHT no exercício máximo é menos informativo. O exercício submaximal reflecte melhor as intensidades de exercício diárias do que o exercício máximo, razão pela qual os valores elevados de PA no exercício submaximal estão frequentemente associados (até 56%) com valores de PA aumentados na vida quotidiana [6] (HT mascarado). Em pacientes com HT estabelecido, o significado prognóstico do BelHT é significativamente enfraquecido, mas o do aumento do TPR sob stress é claramente dado [7]. Uma razão possível poderia ser que em alguns pacientes hipertensos com comportamento normal da PA sob stress, uma redução na VHF devido à hipertrofia ventricular esquerda impede a acumulação de BelHT apesar do aumento da TPR, reduzindo assim significativamente o prognóstico deste grupo de pacientes (tab. 1).

Importância prognóstica em doentes com doença arterial coronária: A isquemia miocárdica sob stress leva a um comprometimento da função da bomba ventricular esquerda e, portanto, a uma redução do VHV com prevenção de BelHT, mesmo com um aumento da TPR (pseudo resposta da BP normal, tab. 1). O exemplo extremo desta resposta é a hipotensão de exercício (queda da PA sob exercício) ou hipotensão de exercício. a falta de aumento de BD. Não é, portanto, surpreendente que os pacientes com BelHT apresentem isquemia menos frequente tanto angiográfica como funcionalmente e tenham um prognóstico melhor do que os pacientes sem BelHT [8]. Contudo, estes dados do estudo são relativamente antigos, e o significado prognóstico da BelHT em pacientes com doença arterial coronária na era da revascularização não é, em última análise, totalmente compreendido.

Gestão da hipertensão induzida por exercício: O HT mascarado é comum em doentes com BelHT e deve ser procurado por medição da PA 24-h quando os valores da PA em repouso normotensivo objectivam BelHT (Fig. 2) [9]. Importantes no tratamento de BelHT isolados são consistentemente implementadas medidas de estilo de vida, em particular a actividade física regular, que, para além de uma redução da PA, pode levar à redução de peso e à melhoria do perfil metabólico e aumentar o prognóstico da aptidão física importante. Se a terapia medicamentosa de BelHT em repouso normal é benéfica é controversa [3], uma vez que ainda não existem estudos de resultados sobre isto e uma vez que BelHT parece mesmo ser prognosticalmente favorável em pacientes com doença arterial coronária. Por conseguinte, a farmacoterapia de BelHT isolada só deve ser utilizada em casos raros e individuais, por exemplo, em atletas que praticam desporto frequentemente e têm uma aorta dilatada. Foi demonstrado que em pacientes com disfunção diastólica e BelHT, a administração de losartan baixa a PA e melhora modestamente a capacidade de exercício, enquanto o hidroclorotiazida baixa a PA mas não melhora a capacidade de exercício [10]. Também foi descrito um efeito de diminuição da BP durante o exercício para os beta-bloqueadores. Conduzem a uma diminuição do HZV, enquanto o TPR aumenta durante o curso do tratamento. No entanto, considerando que em pacientes com HT, a redução adequada da TPR sob stress tem um significado prognóstico crucial [7], os beta-bloqueadores podem levar a uma redução da capacidade de exercício e a PA central é menos favoravelmente influenciada pelos beta-bloqueadores, os beta-bloqueadores não devem ser utilizados como primeira escolha para a terapia de BelHT.

Desporto em doentes com hipertensão arterial resp. Hipertensão induzida pelo exercício

A ocorrência de um enfarte do miocárdio sobrevivente ou mesmo morte cardíaca súbita foi parcialmente associada a um forte esforço físico. Os temidos eventos coronários são devidos à ruptura de uma placa coronária vulnerável e afectam cada vez mais atletas ainda mais jovens, com 25 anos ou mais. A medida em que o comportamento inadequado da PA desempenha um papel na ruptura da placa coronária não é clara.

BelHT e HT suave não são de forma alguma razões para desencorajar a actividade aeróbica regular, pois há sem dúvida um grande benefício em termos de prognóstico para a actividade física aeróbica regular. Os efeitos de diminuição da PA do exercício de endurance são particularmente eficazes em pacientes com PA elevada e ascendem a cerca de 5 mmHg. Os pacientes com HT grau 2 não devem realizar actividades físicas estáticas elevadas até que a PA seja controlada (Tab. 2) [11]. Isto é especialmente verdade na presença de lesões orgânicas finais relacionadas com o HT, tais como doença cardíaca hipertensiva com dilatação da aorta [12]. Um argumento a favor da avaliação ecocardiográfica dos atletas, especialmente os mais velhos, os chamados atletas mestres ou atletas com suspeita de HT, é a detecção de qualquer dilatação da aorta ascendente. A dilatação da porção do seio aórtico em atletas é incomum e não deve de forma alguma ser interpretada como um desenvolvimento fisiológico no contexto de um “coração desportivo” [12]. Se for mantido um comportamento de treino desfavorável ou falta de terapia, pode ocorrer uma progressão da dilatação com o risco de uma dissecção fatal no decurso do tempo [12].

Hipertensão arterial em atletas

HT é a anomalia cardiovascular mais comum nos exames de rastreio de atletas principalmente mais velhos, mas uma proporção não negligenciável de HT mascarado [13] também se encontra em atletas com valores de tensão arterial de prática normal com valores de pressão arterial média elevada de 24-h. Especialmente em atletas com PA elevada, o uso de anti-inflamatórios não esteróides ou outras substâncias de pressão (“bebidas energéticas”, estimulantes) deve ser activamente questionado e evitado. Os atletas hipertensivos devem receber ecocardiografia [10], as recomendações para a aptidão desportiva em atletas com HT estão resumidas no Quadro 2. A indicação para a terapia de HT não é basicamente diferente da indicação para os não-atletas. Nos atletas, os diuréticos e os beta-bloqueadores não devem ser utilizados como terapia de primeira linha, uma vez que podem reduzir o desempenho e levar a deslocamentos electrolíticos/fluidos. Além disso, estas substâncias estão na lista de doping e, no caso dos diuréticos, são proibidas em todos os desportos e em todos os momentos. As principais opções para os atletas são, portanto, inibidores da ECA/ANTI e bloqueadores dos canais de cálcio [11].

Mensagens Take-Home

• A hipertensão induzida pelo exercício é definida de forma inconsistente. Um valor orientador é >210 mmHg sistólico para homens e >190 mmHg sistólico para mulheres abaixo do máximo. Stress com aumento simultâneo da pressão arterial diastólica.
• A importância prognóstica da hipertensão induzida pelo exercício em doentes normotensos e obesos. pessoas pré-hipertensas saudáveis no que diz respeito ao desenvolvimento da hipertensão arterial é claramente dada.
• Em pacientes com hipertensão induzida por exercício e valores de tensão arterial normotensa em repouso, a hipertensão mascarada deve ser procurada através da medição da tensão arterial durante 24 horas.
• A hipertensão arterial leve ou a hipertensão induzida pelo exercício não é razão para desencorajar o exercício aeróbico. Em hipertensão moderada a severa, o exercício com alta estática deve ser evitado até que a hipertensão arterial seja bem controlada.
• A hipertensão arterial, não raro mascarada, ocorre ocasionalmente em atletas competitivos e deve ser procurada e avaliada em conformidade.

Literatura:

1. Sharman JE, LaGerche A: Exercício da tensão arterial: relevância clínica e medição correcta. J Hum Hypertens 2015; 29(6): 351-358.
2. Schultz MG, Sharman JE: Exercício de Hipertensão Arterial. Pulso 2014; 1(3-4): 161-176.
3. Kim D, Ha JW: Resposta hipertensiva ao exercício: mecanismos e implicação clínica. Clin Hypertens 2016; 22: 17.
4. Schultz MG, et al: Relevância Clínica do Exercício Exagerado da Pressão Arterial. J Am Coll Cardiol 2015; 66(16): 1843-1845.
5. Schultz MG, et al: Hipertensão induzida pelo exercício, eventos cardiovasculares, e mortalidade em doentes submetidos a testes de esforço físico: uma revisão sistemática e meta-análise. Am J Hypertens 2013; 26(3): 357-366.
6. Schultz MG, et al: A hipertensão mascarada é “desmascarada” pela tensão arterial de exercício de baixa intensidade. Blood Press 2011; 20(5): 284-289.
7. Fagard RH, et al: Valor prognóstico de medições hemodinâmicas invasivas em repouso e durante o exercício em homens hipertensivos. Hipertensão arterial 1996; 28(1): 31-36.
8. Lauer MS, et al: Implicações angiográficas e prognósticas de uma resposta sistólica exagerada à tensão arterial sistólica de exercício e à tensão arterial sistólica de repouso em adultos submetidos a avaliação por suspeita de doença arterial coronária. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1630-1636.
9. Brenner R, Allemann Y: [Exercise testing and blood pressure]. Praxis (Berna 1994) 2011; 100(17): 1041-1049.
10. Little WC, et al: Efeito do losartan e do hidroclorotiazida na tolerância ao exercício em hipertensão de esforço e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. Am J Cardiol 2006; 98(3): 383-385.
11. Black HR, et al: Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 6: Hypertension: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulação 2015; 132(22): e298-302.
12. Pelliccia A, et al.: Prevalência e significado clínico da dilatação da raiz aórtica em atletas competitivos altamente treinados. Circulação 2010; 122(7): 698-706, 3 p após 706.
13. Trachsel LD, et al: Hipertensão mascarada e remodelação cardíaca em atletas de resistência de meia-idade. J Hypertens 2015; 33(6): 1276-1283.

PRÁTICA DO GP 2018; 13(6): 28-32