Se uma alopecia não puder ser claramente diagnosticada com base na avaliação clínica, uma biópsia de amostra pode ser informativa. Em caso de suspeita de alopecia não cicatrizante, recomenda-se a recolha de duas amostras para as secções vertical e horizontal. Se houver suspeita de alopecia cicatrizante, um exame adicional de imunofluorescência directa é muito útil para fazer o diagnóstico correcto. A biopsia da base capilar deve idealmente ser tirada da periferia de um foco alopécico na direcção do crescimento do cabelo.
Um paciente com queda de cabelo é sempre um desafio para o médico assistente e uma biopsia ao folículo piloso para esclarecer a alopecia para o patologista (dermato)patologista. Acima de tudo, torna-se difícil para o clínico se as áreas de escalpe ligeiro não puderem ser atribuídas a qualquer padrão de distribuição. Neste caso, espera-se uma resolução a partir de um exame histológico.
Alopecia está dividida em não cicatrização primária e cicatrização (Quadro 1) e secundária não cicatrização e cicatrização (Quadro 2) . Histologicamente, na alopecia não cicatrizante, os folículos capilares permanecem intactos, acompanhados por um infiltrado inflamatório de baixo grau. A forma cicatrizada caracteriza-se pela destruição irreversível dos folículos capilares e por um processo inflamatório.
- Para uma avaliação histológica óptima, um punção de 4-6 mm, cuidadosamente tirado na direcção dos pêlos terminais (não perpendiculares!) da periferia de um foco alopécico com pêlos ainda intactos, com tecido adiposo subcutâneo abundante, sem apertar, é o mais adequado, bem como informação clínica precisa no formulário de submissão e possivelmente uma fotografia clínica. (Fig. 1). Para o exame directo de imunofluorescência, um terço do murro do mesmo local pode ser cortado adicionalmente e enviado na solução de Michel.
- Além de um corte HE, são feitos corantes especiais tais como PAS, Alcian blue e Elastika.
- Para a alopecia não cicatrizante, uma incisão horizontal é ainda considerada o padrão de ouro para o diagnóstico. Dois socos de 4 mm ou um soco de 4-6 mm são tomados para isto.
- Para a secção horizontal, o punção é cortado 1-2 mm abaixo da zona de junção dermoepidérmica (Fig. 2).
Uma secção horizontal fornece ao diagnosticador um número completo, fases de desenvolvimento, densidade e proporção de todos os folículos capilares da biópsia realizada (Tab. 3) . Por esta razão, esta técnica é adequada para o diagnóstico de alopecias não cicatriciais e de baixa inflamação, tais como efluvios telogénicos, alopecia androgenética e alopecia areata.
Devido à apresentação de alterações morfológicas em todos os níveis, só a secção vertical é quase sempre suficiente para fazer um diagnóstico em alopecia cicatrizante. Há muito tempo que existe uma disputa na literatura sobre o supérfluo da secção horizontal, que foi descrita pela primeira vez por Headington em 1984 [1]. Uma secção horizontal é normalmente uma dor de cabeça para o patologista (dermato)de rotina, quanto mais não seja devido ao reconhecimento e atribuição das fases do ciclo capilar a diferentes níveis da pele. De acordo com Böer [2] e Du [3], o diagnóstico histológico óptimo só é possível numa secção vertical.
Alopecia não cicatrizada
Alopecia areata
A alopecia areata é uma doença auto-imune mediada por células T que pode afectar tanto o couro cabeludo como o resto do tegumento e ocorre normalmente em adultos por volta dos 30 anos de idade. Uma variante especial da entidade, a alopecia areata incognita, pode ser facilmente confundida com efluvium telogénico.
Histológico:
Fase inicial
- Aumento da fase de catagénio/telogénio
- Dilatação no infundibulum (“queijo suíço” – padrão semelhante )
- peri/supraperibulbar(Fig. 3) infiltrados linfocíticos (eosinófilos simples)
- Pigmento de sondagem no bulbo e nas estelas fibrosas
Fase tardia
- Folículos miniaturizados no cório superior e médio
- Numerosos pêlos telogénicos
- Ausência de inflamação em cório profundo/subcutis
- Estelas fibrosas com pigmento de melanina e linfócitos
Alopecia linfocítica cicatrizante
Lúpus eritematoso (LE)
O lúpus eritematoso discóide crónico ocorre geralmente em mulheres de meia idade sob a forma de placas perifericamente hiperqueratóticas, centralmente atrofiadas, sem cabelo, com tampões foliculares córneos, os chamados “pontos vermelhos”.
Histológico:
- Dermatite interfacial na área do epitélio folicular e da epiderme
- Incluindo infiltrados linfoplasmáticos perivasculares profundos, perifoliculares e peri-ecrinos com plasmócitos e células dendríticas CD123+ plasmocitóides (Fig. 4).
- folículos linfóides subcutâneos
- PAS+ Alargamento da membrana do porão
- depósitos de mucinas profundas
- Granulomas de corpo estranho em torno de veios capilares
- No exame de imunofluorescência directa (DIF) IgG+, C3+, IgA+, IgM+ “banda de lúpus”.
Lichen planopilaris (LPP)
O líquen planopilaris afecta sobretudo as mulheres com mais de 50 anos de idade. O quadro clínico inclui pápulas perifoliculares, hiperqueratose, cicatrizes atróficas, politricídios sem evidência de “pontos vermelhos”. A diferenciação do CDLE é frequentemente difícil, tanto clínica como histologicamente.
Histológico:
Fase inicial
- Reacção liquenóide no epitélio folicular ao nível do infundibulum/isthmus (região de células estaminais de bulbar).
Fase tardia
- Fibrose perifolicular concêntrica (Fig. 5)
- Perda em forma de cunha de fibras elásticas em torno do infundíbulo
- estelas fibróticas
- Politécnica
- Na DIF: corpos coloidais IgG+ e IgM+, depósitos de fibrina tipo fita na membrana do porão.
Alopecia neutrofílica cicatrizante
Folliculite decalvante (FD)
S. aureus parece desempenhar um papel no desenvolvimento desta doença em adultos de meia-idade, especialmente no vértice sob a forma de pápulas, pústulas e tufos de cabelo.
Histológico:
Fase inicial
- Infiltrações perifoliculares ricas em neutrófilos
Fase tardia
- Ruptura folicular
- Densa infiltração peri- e intrafolicular de plasma rico em células
- Perda em forma de cunha de fibras elásticas em torno do infundíbulo
- estelas fibróticas
- Politécnica (Fig. 6)
Cicatrizes de alopecia mista
Acne keloidalis nuchae
- O acne keloidalis nuchae afecta principalmente homens jovens com pele escura e cabelo frisado. As pápulas, pústulas desenvolvem-se mais tarde em cicatrizes e quelóides no pescoço e na parte de trás da cabeça.
Histológico:
Fase inicial
- folículos dilatados rodeados por infiltrado neutrofílico
Fase tardia
- Folículos capilares rompidos com veios capilares expostos rodeados por infiltrados granulomatosos e plasmocelulares, bem como fibrose (Fig. 7).
- Ausência completa de glândulas sebáceas
Alopecia secundária
SACUMAN
- SACUMAN = alopecia do couro cabeludo devido a uma neoplasia clinicamente inaparente ou minimamente aparente
- Queda de cabelo sem ou com pequenas alterações da superfície da pele na área de benignidade local (por exemplo, nevus sebaceus) e neoplasias malignas (por exemplo, síndrome de Sézary), bem como em tumores metastáticos distantes (principalmente no cancro da mama), Fig. 8).
Mensagens Take-Home
- Uma biópsia à base de cabelo deve idealmente ser retirada da periferia de um foco alopécico com cabelo preservado, na direcção do crescimento do cabelo, com tecido gordo suficiente, sem apertar.
- Na presença de alopecia não cicatrizante, recomenda-se ainda a colheita de 2 amostras de secção vertical e horizontal.
- Em casos de suspeita de alopecia cicatrizante, especialmente LE, LPP ou FD, um exame adicional de imunofluorescência directa é muito útil para fazer o diagnóstico correcto.
- No caso de um quadro clínico atípico de alopecia, a amostragem é sempre recomendada, especialmente para a alopecia neoplastica ou SACUMAN.
Literatura:
- Headington JT: Anatomia microscópica transversal do couro cabeludo humano. Uma base para uma abordagem morfométrica das perturbações do folículo capilar. Arch Dermatol 1984; 120(4): 449-456.
- Böer A, Hoene K: Secções transversais para diagnóstico de alopecia? Am J Dermatopathol 2005; 27(4): 348-352.
- Du X, Li Z, Xu W, et al: Valor diagnóstico de secções horizontais versus verticais para alopecia cicatrizante e não cicatrizante: uma revisão sistemática e meta-análise. Eur J Dermatol 2016; 26(4): 361-369.
- Olsen EA, Bergfeld WF, Cotsarelis G, et al: Summary of North American Hair Research Society (NAHRS) – Workshop patrocinado pela Alopecia Cicatricial, Duke University Medical Center, 10 e 11 de Fevereiro de 2001. J. Am. Acad. Dermatol 2003; 48: 103-110.
- Elston DM, Ferringer T, Dalton S, et al: Uma comparação de secções verticais versus secções transversais na avaliação de espécimes de biópsia de alopecia. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 267-272.
Leitura adicional:
- Palo S, Biligi DS: Utilidade de secções horizontais e verticais de biópsias do couro cabeludo em várias formas de alopecias primárias. J Lab Physicians 2018; 10(1): 95-100.
- Scheinfeld N: Revisão da alopecia do couro cabeludo devido a uma neoplasia clinicamente inaparente ou minimamente aparente (SACUMAN). Acta Derm Venereol 2006; 86(5): 387-392.
- Stefanato CM: Histopatologia da alopecia: uma abordagem clinicopatológica ao diagnóstico. Histopatologia 2010; 56(1): 24-38.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(5): 6-10
