Na segunda parte da sua entrevista, o Dr. med. Andreas Pinter, Hospital Universitário Frankfurt/Main, explica como os inibidores da IL-17 e da IL-23 diferem entre si no tratamento da psoríase em termos de mecanismo de acção, dados de estudos clínicos e aplicabilidade na prática e como os objectivos terapêuticos ambiciosos podem ser alcançados ainda melhor no futuro.
Andreas Pinter, MD Consultor Dermatologista,
Chefe da Investigação Clínica e Chefe da Consulta para Dermatoses Crónicas Inflamatórias,
Clínica de Dermatologia, Venereologia e Alergologia, Hospital Universitário de Frankfurt/Main
1. IL-23 promove a diferenciação e a manutenção de uma população de células Th17 patogénicas e, portanto, também apoia a produção da IL-17 pró-inflamatória típica da psoríase [1]. Como é que a inibição indirecta da IL-17 pelos inibidores da IL-23 e o bloqueio directo da IL-17 pelos inibidores da IL-17 diferem em termos de mecanismo de acção e efeitos sobre a resposta imunitária?
A patofisiologia desempenha aqui um papel decisivo. Juntamente com a IL-23, a IL-17 é uma das mais importantes citocinas fisiopatológicas na psoríase. Se bloquearmos a IL-17 directamente com anticorpos apropriados, por exemplo secukinumab ou ixekizumab, conseguimos um efeito anti-inflamatório muito rapidamente [2]. Bloqueando a IL-23, é possível reduzir o número de células Th17 patogénicas produtoras de IL-17 ou trazê-las para a apoptose. Isto significa que normalmente demora um pouco mais para que a IL-17 seja verdadeiramente desregulada, e o tempo de resposta pode ser alguns dias mais longo do que com os inibidores da IL-17 [3-7]. No entanto, significa também que os inibidores da IL-23 têm o efeito mais sustentado [1], o que é mais significativo do que uma resposta rápida em doenças crónicas.
2) O que pensa dos resultados recentemente publicados do estudo frente a frente do IMMerge comparando a eficácia e segurança do risankizumab e do inibidor secukinumab IL-17A na psoríase moderada a grave [8]?
Claro que todos estão à espera dos resultados desses estudos frente a frente entre os inibidores de IL-23 e IL-17. Os dados do estudo do IMMerge estão certamente entre os resultados de estudos mais interessantes que foram publicados recentemente a este respeito. Porque dois medicamentos muito bons e potentes são aqui comparados. Se olhar para os dados um pouco mais de perto, pode definitivamente ver diferenças na taxa de resposta e de abandono. Assim, mais pacientes no braço secukinumab abandonaram o ensaio, talvez devido a efeitos secundários ou eficácia decrescente, do que no braço risankizumab. Aqui, a taxa de pacientes que completaram toda a duração do estudo é significativamente mais elevada. Em termos de eficácia, é possível observar exactamente o que seria de esperar do mecanismo de acção. Inicialmente, a eficácia é ligeiramente mais rápida numericamente com secukinumab, mas a partir da semana 20, a resposta em termos de PASI 90 ou 100 é significativamente melhor com risankizumab. Esta lacuna divide-se claramente à medida que a semana avança, de modo que os dados na semana 52 são muito significativos. Aqui pode ver-se claramente uma grande diferença de 30% na resposta PASI 90 entre secukinumab e risankizumab. Os dados tornam claro que a resposta precoce e rápida sob inibidores de IL-17 não tem necessariamente de se transformar numa fase de manutenção estável. Com os inibidores da IL-23, pode demorar um pouco mais para atingir a eficácia total, mas esta permanece estável ao longo do tempo. Os perfis de efeitos secundários de ambos os medicamentos eram comparáveis. Considero tanto secukinumab como risankizumab como drogas com um perfil de segurança positivo e não foram observados efeitos secundários novos ou graves [8].
3. Como é que as duas opções de tratamento diferem em termos da sua aplicação e o que é que isto significa para os pacientes?
Ambos os medicamentos são administrados como uma injecção dupla, o que não é um grande problema para a maioria dos pacientes. No entanto, há uma grande diferença no número e no momento das injecções. Com secukinumab, a fase de up-dosing é muito intensiva nas primeiras quatro semanas [6]. Com risankizumab, por outro lado, não há injecção intermédia durante as primeiras quatro semanas [3]. E também na fase de manutenção, faz uma diferença se as injecções têm de ser dadas de quatro em quatro semanas sob secukinumab ou apenas uma vez por trimestre sob risankizumab [3, 6]. No total, os doentes recebem 16 injecções de secukinumab e cinco injecções de risankizumab num ano [3,6]. Com intervalos mais longos entre injecções, os pacientes são muito mais livres na forma como gerem a sua medicação. E, claro, a maioria dos doentes gosta dele sem complicações [9]. Para o médico, a administração de risankizumab no check-up trimestral significa a certeza de que o cumprimento não é um problema.
4) Quais são as melhores formas de informar os doentes sobre as terapias da psoríase disponíveis?
A reportagem independente, os meios de comunicação social independentes e as fontes de informação independentes são muito importantes. Há aqui várias opções. Por exemplo, as associações de doentes oferecem websites com informação boa e independente, onde os doentes podem também partilhar as suas experiências com outros doentes. Certamente, o dermatologista também deve ser uma boa fonte de informação, especialmente se ele se especializa em terapia da psoríase. Além disso, os meios impressos que fazem reportagens boas e independentes e fornecem informações sobre novas opções terapêuticas ou novas descobertas científicas desempenham um papel importante. Infelizmente, também se encontram muitas fontes com conteúdo informativo duvidoso na rede, o que nem sempre é óbvio para o paciente. É por isso que defendo a utilização de fontes oficiais de informação do governo federal ou de associações de doentes, por exemplo em www.psori.ch.
5. Que objectivos terapêuticos gostaria de ver na psoríase e como podem os HCP, as sociedades profissionais e as empresas farmacêuticas ajudar a assegurar que estes objectivos sejam alcançados na prática diária?
A curto prazo, temos certamente realizado todos os desejos – durante os primeiros seis a doze meses, a maioria dos medicamentos funcionam muito bem. Aquilo em que nos devemos concentrar agora é no cumprimento do tratamento a longo prazo. Isto significa que podemos ajustar o paciente a um fármaco e que são muito bem controlados sob o mesmo durante os próximos cinco a dez anos, com uma baixa taxa de efeitos secundários. Aqui ainda nos faltam dados a longo prazo sobre alguns medicamentos – seria imensamente importante obtê-los. É também muito importante para mim que vejamos os doentes suficientemente cedo. Há muitos doentes que sofrem de psoríase que não recebem as terapias apropriadas durante anos, se não décadas. Gostaria de ver uma melhor gestão dos fluxos de pacientes para que possamos ajustar os pacientes a estas terapias a tempo de alcançar um melhor efeito. Porque quanto mais cedo intervirmos terapeuticamente no processo da doença, melhor e mais duradouro será o efeito. Além disso, devemos prestar mais atenção às co-morbilidades no futuro. Porque se iniciarmos a terapia suficientemente cedo, poderemos ser capazes de reduzir certas doenças concomitantes, por exemplo artrite psoriásica ou síndrome metabólica, o que seria fantástico para os pacientes. Para alcançar estes objectivos, os esforços devem vir de todos os lados – da profissão médica, talvez até dos próprios doentes, das organizações de doentes. Tem de ser criada uma certa consciência: Hoje em dia, ninguém tem de andar com psoríase, mesmo que alguém o tenha dito uma vez. Embora a psoríase ainda não possa ser curada, pode ser muito bem controlada. Para um maior progresso, precisamos de bons ensaios clínicos que possam ser iniciados por empresas farmacêuticas, mas também por sociedades profissionais independentes.
6. Que desenvolvimentos vê no futuro para os doentes com psoríase? Considera que a total ausência de sintomas é um objectivo realista na terapia da psoríase?
Acredito que no futuro poderemos tratar cada vez mais pacientes de forma a alcançar um efeito duradouro, talvez mesmo sem uma terapia sustentada. No entanto, não existem actualmente dados disponíveis para tal. Outro ponto importante é realizar um bom perfil do paciente, ou seja, prever a resposta a certos medicamentos com base em certos marcadores e, assim, seleccionar a opção de tratamento ideal. Também ainda precisamos de muitos dados científicos sobre este assunto. Globalmente, estou muito confiante de que a proporção de pacientes que podemos controlar bem e durante muito tempo continua a aumentar.
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Revisão: Roadshow com Andreas Pinter, MD “Um novo horizonte para a psoríase – perspectivas em mudança para os dermatologistas” – este foi o título do roadshow em que o especialista de Frankfurt em doenças inflamatórias crónicas da pele, Andreas Pinter, MD, fez apresentações sobre inovações científicas na gestão da psoríase em quatro locais suíços. O enfoque foi nas abordagens de tratamento baseadas na inibição de citocinas reguladoras, que mudaram decisivamente a terapia da psoríase. As novas terapias permitem responder cada vez mais às necessidades e desejos dos pacientes e tornar a liberdade duradoura da aparência um objectivo de tratamento realista [8, 9]. |
Literatura
CH-SKZD-210047_08/2021
Este artigo foi escrito com o apoio financeiro da AbbVie AG, Cham.
