As fístulas colecistocólicas (FCC) são a segunda forma mais comum de fístula colecistoentérica (FEC). As FCC podem ocorrer de forma atípica e resultar em elevada morbilidade e mortalidade se não forem diagnosticadas imediatamente. Os médicos americanos apresentaram um caso de FCC e cálculo biliar obstrutivo num homem idoso que não apresentava muitos dos sinais, sintomas e factores de risco esperados.
Uma fístula colecistoentérica (FEC) é um ducto espontâneo que se forma entre uma vesícula biliar inflamada e uma ou mais partes do trato gastrointestinal circundante. Deve-se frequentemente a uma colelitíase de longa duração. As fístulas colecistocolónicas (FCC) são o segundo tipo mais comum de FEC, depois das fístulas colecistoduodenais. Embora sejam raras, as fístulas colecistocolónicas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de indivíduos idosos com sintomas de obstrução intestinal.
Um homem de 75 anos de idade, com antecedentes de cálculos biliares, doença de refluxo gastroesofágico, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilhação auricular, diabetes mellitus, hipertensão, hiperlipidemia e antecedentes de obstipação e perda de apetite há cinco dias, apresentou-se à equipa do Dr. James S. Barnett no Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em Houston [1]. Não referia dores abdominais, febre, perda de peso, náuseas ou vómitos e não tinha sido submetido a cirurgia gastrointestinal ou endoscopia.
O seu abdómen era macio e não sensível, com ruídos intestinais normais, sem espessamento ou organomegalia. Os sinais vitais eram normais, exceto uma ligeira hipertensão. As análises laboratoriais revelaram uma aspartato aminotransferase ligeiramente elevada (0,82 µkat/l), alanina aminotransferase normal (0,45 µkat/l), fosfatase alcalina ligeiramente elevada (1,82 µkat/l), bilirrubina total normal (18,81 µmol/l) e um hemograma completo normal.
A CCF foi diagnosticada por CPRM e um cálculo biliar obstrutivo
Uma tomografia computorizada (TC) do abdómen e da pélvis com contraste mostrou uma parede da vesícula biliar aumentada e espessada, líquido pericolecístico, pneumobilia intra e extra-hepática e uma massa de 4,2 cm × 3,7 cm × 5,8 cm no cólon sigmoide sem evidência de dilatação intestinal. Em contraste, uma TAC realizada 12 anos antes mostrava um cálculo calcificado periférico de 3 cm na vesícula biliar que se assemelhava à massa calcificada recentemente encontrada no cólon sigmoide, sem evidência da massa cólica atual em imagens anteriores. O doente foi então submetido a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que mostrou uma ligação fistulosa entre a vesícula biliar e o cólon adjacente na flexura hepática (Fig. 1). Seguiu-se a colonoscopia, que revelou a massa obstrutiva no cólon sigmoide (Fig. 2).
Os médicos tentaram várias vezes esmagar mecanicamente a massa utilizando estropos de 26 mm e 33 mm e uma pinça de rotim, mas sem sucesso, uma vez que a massa era demasiado dura e não era possível retirá-la com um cesto de recolha. Como a litotripsia não estava disponível no hospital onde o doente estava internado e não era possível efetuar outros procedimentos endoscópicos, a massa foi removida manualmente por cirurgia sob anestesia. Após a remoção da massa, o doente foi submetido a uma nova colonoscopia, durante a qual foi detectada uma fístula por via endoscópica (Fig. 2). Além disso, foi encontrado tecido granular que causava um estreitamento no mesmo local da fístula. Foi feita uma biopsia, que se revelou negativa para displasia, mas revelou uma inflamação ativa focal. A patologia da massa confirmou tratar-se de um cálculo biliar, explicam o Dr. Barnett e os seus colegas.
A função intestinal do doente foi restabelecida e este teve alta com o plano de, no futuro, poder vir a remover a fístula. Mais tarde, o doente foi examinado por um cirurgião na clínica para tratar da remoção da fístula. Foi solicitada uma nova tomografia computorizada do abdómen e da pélvis para planear o procedimento cirúrgico, que, segundo os médicos, ainda não foi concluído até à data.
Possibilidade de complicações graves
A fístula colecistoentérica é uma sequela da colecistite crónica e ocorre em 0,5% a 0,9% dos doentes submetidos a colecistectomia laparoscópica. As fístulas colecistocólicas são responsáveis por 8% a 26,5% de todas as CEFs. Episódios repetidos de colecistite ou uma história prolongada de colelitíase, especialmente durante um período superior a 5 anos, podem ser um fator de risco para o desenvolvimento de CEF, escrevem os autores. A obstrução do intestino delgado devido ao íleo por cálculos biliares é uma complicação comum da CEF e a causa de até 25% das obstruções não-estranguladas do intestino delgado em pacientes com mais de 65 anos de idade.
Os sintomas mais comuns do CEF incluem dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia, nenhum dos quais estava presente neste doente, salientaram o Dr. Barnett e os seus colegas. Neste caso, o doente apresentou uma obstipação de início recente sem os sintomas esperados de íleo biliar. O diagnóstico neste caso baseou-se em exames de imagem que revelaram a pneumobilia, a CCF e o cálculo biliar obstrutivo no cólon. Uma revisão das imagens anteriores também foi útil, uma vez que o cálculo biliar afetado no sigmoide tinha sido identificado 12 anos antes na vesícula biliar. O doente tinha estado assintomático até à sua apresentação com obstrução intestinal subaguda. É crucial reconhecer prontamente a CCF e as suas complicações, uma vez que as consequências da CCF não diagnosticada podem ser fatais, incluindo obstrução intestinal, necrose intestinal, perfuração, colangite, sépsis, abcesso hepático e hemorragia maciça, concluem os autores. Em doentes idosos com história de cálculos biliares e obstipação recente, é importante incluir a FCC no diagnóstico diferencial.
Literatura:
- Barnett JS, et al: Uma Apresentação Incomum de Fístula Colecistocolónica e Obstrução Subaguda do Cólon. AIM Clinical Cases 2024; 3: e240249; doi: 10.7326/aimcc.2024.0249.
PRÁTICA DE GASTROENTEROLOGIA 2024; 2(2): 20-21
