Imagens amargas: Doença da vesícula biliar

“BitterSweet” foi o lema da 20ª conferência de formação da KHM em 2018. Numa palestra principal, o Prof. Stephan Vavricka, MD, e Regula Capaul, MD, apresentaram cinco patologias da vesícula biliar com base em estudos de casos reais.

O primeiro caso foi o de um paciente que tinha sido diagnosticado com um pólipo solitário da vesícula biliar em 2016. Inicialmente, tinha sido de 4 mm, mas agora tinha mais de 10 mm – com espessamento da parede que o acompanhava. A directriz S3 da DGSV recomenda a colecistectomia nestes casos (polipo ≥1 cm) [1]. Esta é a barreira do som, sublinha o gastroenterologista Prof. Stephan Vavricka. Estudos mostram que a probabilidade de desenvolver carcinoma é até 50% maior para os pólipos solitários ≥1 cm [2]. No entanto, os pólipos da vesícula biliar são na sua maioria benignos, sendo 60% pólipos de colesterol. Esta chamada “vesícula biliar de morango” difere do cálculo biliar porque não forma uma sombra sonora e não muda de posição quando rearranjada. A segunda forma mais comum de formação benigna do pólipo é a adenomatose, que ocorre predominantemente nas mulheres e está frequentemente associada a cálculos biliares. Ainda não é claro até que ponto as adenomatose contribuem para desenvolvimentos malignos. Embora os adenomas sejam relativamente raros (4%), representam um perigo potencial, especialmente porque o carcinoma do adenoma é a forma mais frequente de pólipo maligno (80%) (Tab. 1) . Em princípio, aplica-se o seguinte: Se o pólipo for <1 cm, deve ser efectuado um controlo de seguimento após seis meses em vez de uma colecistectomia e, se não houver crescimento, o controlo sonográfico deve ser efectuado anualmente durante cinco anos [1]. Se for maior, a remoção cirúrgica é indicada, especialmente se uma parede biliar espessada e cálculos biliares forem adicionados à progressão do tamanho. Devido à baixa incidência de mortalidade, a colecistectomia laparoscópica pode ser recomendada aos pacientes sem qualquer problema [3]. Esta medida precoce com o tamanho crítico do pólipo impede o desenvolvimento do carcinoma da vesícula biliar, que tende a ocorrer raramente, mas pode então tornar-se rapidamente letal devido ao diagnóstico tardio; os pacientes >de 50 anos de idade são particularmente afectados, sendo a incidência quatro vezes maior nas mulheres.

A colecistolitíase (pedras na vesícula biliar) é também 1,5-3 vezes mais comum nas mulheres do que nos homens, dependendo da idade. O risco aumenta com a idade [4]. Os sintomas biliares são dores cólicas no epigástrio ou abdómen superior direito persistentes durante mais de 15 minutos, que podem irradiar para o ombro direito, e náuseas. Uma vez que a TC e a RM falham cálculos biliares em cerca de 20% dos casos, a sonografia é o principal instrumento de diagnóstico graças a uma sensibilidade de >95% [1]. No entanto, a colecistolitíase também pode ser assintomática e diagnosticada por acaso. Sete estudos mostram que a colecistectomia não é útil para a colecistectomia assintomática: 60-80% do total de 823 pacientes observados permaneceram assintomáticos durante o período de estudo de 2-25 anos. A probabilidade de desenvolver sintomas biliares é de 2-4% nos primeiros cinco anos após o diagnóstico e diminui para cerca de 1-2% nos anos seguintes [1]. Há três excepções a esta regra:

Na presença de uma vesícula biliar de porcelana (calcificação da parede da vesícula biliar), a cirurgia deve ser realizada devido ao risco de desenvolvimento de carcinoma da vesícula biliar (risco até 20%).
Se os cálculos biliares tiverem um tamanho de >3 cm, a colecistectomia é indicada, uma vez que pode desenvolver-se uma inflamação maligna. Nos homens, o risco de carcinoma da vesícula biliar é nove a dez vezes maior. Se os pólipos >1 cm também estiverem presentes, a colecistectomia deve ser realizada independentemente dos sintomas.

A colecistectomia de emergência é indicada em casos de colecistite aguda: Existe o risco de perfuração e formação de abcessos graves. Se o historial for atrasado por dias, a terapia primária é a administração de antibióticos antes de a colecistectomia poder ser realizada posteriormente. No entanto, tais casos devem ser encaminhados para uma unidade de emergência cirúrgica para esclarecimento.

As hepatopatias colestáticas incluem a colangite biliar primária (PBC), que afecta 80-90% dos homens, e a colangite esclerosante primária (PSC), que é uma doença de 60-80% das mulheres. A suspeita clínica de colangite biliar primária é prurido, fadiga crónica, hepatomegalia, esteatorreia e xanthelasma. Os critérios de diagnóstico serológico são níveis de AP aumentados em mais de uma vez e meia a norma e níveis de AMA aumentados (AMA-M2 >1:40). Uma possível biopsia hepática pode excluir comorbidades como a hepatite auto-imune e a esteato-hepatite não-alcoólica. Devido ao grande número de possíveis doenças associadas (Tab. 2) , o Prof. Vavricka recomenda a procura activa de outras comorbilidades, por exemplo, através da serologia de sprue ou da clarificação de possíveis dores articulares.

A colangite esclerosante primária afecta predominantemente os pequenos canais biliares e manifesta-se frequentemente intra-hepática. Também aqui, os valores AP são claramente elevados (3× ULN). Títulos elevados para ANCA também podem indicar a presença de PSC. No contexto do diagnóstico, a imagiologia é a direcção de objectivos. O MRCP é recomendado como a principal ferramenta de diagnóstico. O ERCP ainda é considerado o padrão-ouro, mas existe um risco de pancreatite pós ERCP, razão pela qual o Prof. Vavricka apela à prudência com este procedimento de imagem. Outra opção é a biopsia hepática, onde o PSC é visto numa parede de pele de cebola dos canais biliares. Tal como o PBC, o PSC está frequentemente associado a outras doenças. Em 80% dos casos, são encontradas comorbilidades com doenças inflamatórias crónicas do intestino. Por conseguinte, vale a pena realizar uma colonoscopia em pacientes com CPS. Assim, 87% dos doentes com CPS são também afectados por colite ulcerosa [5]. Estes pacientes devem ser examinados regularmente devido ao risco muito maior de tumores.

O diagnóstico de coledocolitíase (pedras dos canais biliares) varia em função do nível de risco (Quadro 3). Se os valores da função hepática e o tamanho do canal biliar forem normais, não é necessário qualquer esclarecimento adicional. Existe um risco médio se o paciente já for mais velho e outras complicações tais como um canal biliar dilatado, aumento dos níveis de bilirrubina, colecistolitíase, etc. Depois é indicada uma análise mais aprofundada por ultra-som endosonográfico (EUS) ou MRCP. A ferramenta de diagnóstico de primeira linha é a EUS. Se a suspeita de pedras biliares for confirmada, a ERCP é executada. Tendo em conta os possíveis efeitos secundários, a ERCP só deve ser executada assim que o risco de pedras biliares for superior a 50% ou quando o risco de pedras biliares for inferior a 50%. suspeita-se de colangite.

A colangite, a inflamação da vesícula biliar e do canal biliar devido à obstrução dos canais biliares, é uma consequência temida da coledocolitíase, uma vez que é particularmente comum em doentes com doença crónica da vesícula biliar. rapidamente se torna em perigo de vida para os doentes idosos. Uma indicação é um forte aumento das transaminases. O diagnóstico é difícil em casos de obstrução intermitente devido à “migração” das pedras dos canais biliares.

Fonte: 20ª Conferência de Educação Contínua do Colégio de Medicina Familiar (KHM), 21-22 de Junho de 2018, Lucerna

Literatura:

Lammert F, et al: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
Cariati A, Piromalli E, Cetta F: Cancros da vesícula biliar: condições associadas, tipos histológicos, prognóstico, e prevenção. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 562-569.
Wölnerhanssen B, Peterli R: Gallstones – assintomático: colecistectomia! Swiss Med Forum 2005; 5: 753-754.
Frey M, Criblez D: Cholecystolithiasis. Swiss Med Forum 2001; 32/33: 805-806.
Portincasa P, et al: Colangite esclerosante primária: actualizações em diagnóstico e terapia. Mundo J Gastroenterol 2005; 11: 7-16.
Laitio M: Histogénese de neoplasias epiteliais da vesícula biliar humana II. Classificação do carcinoma com base em características morfológicas. Pathol Res Pract 1983; 178: 57-66.
Weedon D: Patologia da vesícula biliar. Nova Iorque: Masson, 1984.
Gershwin ME, et al: Factores de risco e comorbilidades na cirrose biliar primária: Um estudo controlado baseado em entrevista de 1032 pacientes. Hepatologia 2005; 42: 1194-1202.
Talwalkar JA, Lindor KD: Cirrose biliar primária. Lancet 2003; 362: 53-61.
Frossard JL, Spahr L: ERCP para Pancreatite Gallstone. N Engl J Med 2014; 370: 1954-1956.
Pratt DS, Kaplan MM: Avaliação de enzimas hepáticas anormais resulta em pacientes assintomáticos. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271.
Cho SR, Lim YA, Lee WG: Fosfatase alcalina anormalmente elevada devido à isoenzima intestinal num adulto saudável. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 1274-1275.