Implementar inovações e melhorar os cuidados de saúde

Se a hidradenite supurativa (HS) não for tratada a tempo, aumenta o risco de complicações locais e sistémicas. A diretriz s2k publicada em 2024 destina-se a ajudar a reduzir a latência do diagnóstico e a melhorar os resultados do tratamento. Foram incorporadas algumas inovações importantes, tanto ao nível do diagnóstico como da terapêutica.

As eflorescências primárias da hidradenite supurativa (HS), também conhecida como “acne inversa”, são nódulos inflamatórios, abcessos e fístulas. De acordo com os estudos actuais, a HS é diagnosticada com um atraso de 7,2±8,7 anos [1,2]. A nível fenotípico, é feita uma distinção entre uma forma não inflamatória e uma forma inflamatória. As pontuações clínicas são utilizadas para avaliar a gravidade e documentar o curso da doença [2,3]. Enquanto a intensidade da forma inflamatória pode ser categorizada em HS ligeira, moderada e grave utilizando a classificaçãoIHS4 (International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring) e tratada com medicação em conformidade, a classificação de Hurley (graus I-III) é utilizada para a forma predominantemente não inflamatória como base para decidir sobre um possível tratamento cirúrgico. Enquanto a classificação de Hurley foi descrita pela primeira vez em 1989, o IHS4 só existe há alguns anos [4,5]. “O IHS4 facilita-nos a vida”, afirma o Dr. Florian Anzengruber, médico-chefe e diretor de Dermatologia/Alergologia do Hospital Cantonal de Graubünden [6]. É uma pontuação muito fácil de utilizar. A classificação e avaliação corretas da atividade da doença são uma base importante para a tomada de decisões na seleção do tratamento.

Combater as complicações locais e sistémicas

O diagnóstico e o tratamento precoces da HS são um fator-chave para conseguir um bom controlo da atividade da doença e prevenir complicações sistémicas.

As complicações locais agudas são principalmente superinfecções cutâneas. As complicações locais crónicas, que podem desenvolver-se sobretudo devido a uma inflamação anogenital prolongada, incluem o linfedema, incluindo a elefantíase escrotal. A linfadenopatia reactiva concomitante está geralmente associada à doença em fase tardia, por vezes como resultado de infecções secundárias [7]. Na HS grave e no grau III de Hurley em particular, a cicatrização, a contratura e o bloqueio dos linfáticos podem levar à acumulação de líquido linfático no tecido intersticial e/ou à dilatação sacular proximal dos vasos linfáticos. A cicatrização na HS grave pode levar a uma restrição dos movimentos (especialmente nas manifestações axilares) devido à cicatrização resultante. A localização genitoanal pode levar a estenoses da uretra, do ânus e do reto e, ocasionalmente, podem ser observadas fístulas pararrectais e parauretrais.
As complicações crónicas e sistémicas podem afetar significativamente a qualidade de vida do doente [8]. As complicações sistémicas incluem dor crónica e, menos frequentemente, amiloidose sistémica com subsequente lesão renal, cardíaca e do sistema nervoso central, anemia e hipoproteinemia. Os doentes com EH grave devem ser submetidos a um rastreio de microalbuminúria ou proteinúria e, se necessário, deve ser considerada uma biopsia renal.
O carcinoma de células escamosas ocorre como uma complicação da HS crónica não tratada e caracteriza-se por androtropismo (78%), um risco elevado e precoce de metástases (54%) e um mau prognóstico (59% de mortalidade) [9]. Além disso, a HS pode representar um grave fardo psicológico, acompanhado de restrições nos contactos sociais e de um afastamento social dos doentes [10]. Os doentes com HS têm um risco acrescido de depressão.

Terapêutica medicamentosa: utilização das “janelas de oportunidade”

O tratamento depende da gravidade da EH. As diretrizes sublinham que quanto mais cedo a doença for reconhecida, diagnosticada e tratada, maiores são as hipóteses de sucesso do tratamento. Um dos objectivos é evitar a formação de cicatrizes extensas e as complicações locais e sistémicas associadas [6].

Terapias tópicas e intralesionais: Os cuidados regulares com a pele são importantes para melhorar a função de barreira nas áreas afectadas. A terapêutica tópica com solução de clindamicina a 1% deve ser recomendada para a HS ligeira e como adjuvante da terapêutica sistémica ou cirúrgica para a HS moderada a grave. A terapêutica tópica com peeling de resorcinol a 15% pode ser considerada em doentes com HS ligeira a moderada. As injecções intralesionais com corticosteróides podem conseguir uma melhoria temporária das lesões individuais [11]. A terapia intralesional com corticosteróides deve ser recomendada para o tratamento de lesões inflamatórias agudas. Em contrapartida, a gentamicina intralesional intra-operatória não é recomendada.

Terapêuticas sistémicas clássicas: A diretriz salienta que o mecanismo de ação dos antibióticos aplicados sistemicamente na HS não é tanto a redução da colonização dos folículos pilosos com bactérias, mas sim a modulação dos processos inflamatórios. A clindamicina é um dos antibióticos mais frequentemente utilizados na HS. A rifampicina, por exemplo, é adequada para o tratamento de infecções granulomatosas. O ertapenem é uma substância ativa do grupo dos carbapenemes. As recomendações de tratamento são apresentadas no Quadro 2 [1]. No caso de tratamento com antibióticos sistémicos, deve ser recomendada uma revisão da adequação e uma possível mudança para outra forma de tratamento (produtos biológicos, excisão cirúrgica), o mais tardar após três meses. Antes de iniciar a terapêutica com antibióticos, pode considerar a realização de análises laboratoriais (hemograma, valores hepáticos). Durante o tratamento com rifampicina, devem ser recomendados controlos regulares dos parâmetros hepáticos e renais e das contagens sanguíneas.

Para além dos antibióticos, os imunossupressores também se encontram entre as opções clássicas de tratamento sistémico da HS. Os corticosteróides sistémicos conduzem a uma melhoria inicial, mas pode ocorrer uma deterioração se a dose for reduzida ou interrompida. Pode ser considerada uma terapêutica sistémica oral com corticosteróides (por exemplo, Ciclosporina A). A utilização de metotrexato ou azatioprina não é recomendada.

A terapêutica oral sistémica com apremilast pode ser considerada em doentes com HS moderada a grave. As diretrizes contêm recomendações sobre uma vasta gama de outras substâncias activas sistémicas, tais como antiandrogénios hormonais, retinóides, metformina, dapsona e gluconato de zinco. A monoterapia sistémica oral com colchicina e a imunoglobulina humana intramuscular não são recomendadas.

Produtos biológicos – espetro alargado: As recomendações das diretrizes para a utilização de produtos biológicos na EH inflamatória são apresentadas na Figura 1. O número de ensaios clínicos com produtos biológicos está a aumentar constantemente e a gama de substâncias activas disponíveis expandiu-se. Para além do inibidor do TNF-alfa adalimumab, o inibidor da IL-17A secukinumab (s.c.) foi também autorizado na Suíça desde 2023 e o bimekizumab (s.c.) – um inibidor da IL-17A/F – foi também aprovado para o tratamento da HS noutros países. A inibição da IL-17 como estratégia terapêutica baseia-se no facto de vários estudos terem demonstrado um aumento do número de células Th17 e uma sobreexpressão da IL-17 na HS [12–14].

O secukinumab (s.c.) 300 mg de 2 em 2 semanas obteve uma resposta HiSCR de 45% e 42,3% após 12 semanas nos estudos aleatórios de Fase III SUNSHINE e SUNRISE, em comparação com 33,7% e 31,2% com placebo [15]. A administração da mesma dose de secukinumab em intervalos de 4 semanas obteve respostas HiSCR de 41,8% e 46,1% após 12 semanas, em comparação com 33,7% e 31,2% com placebo. Em ambos os estudos, o tratamento com ambos os regimes de secukinumab foi geralmente bem tolerado. O regime de dosagem recomendado é o seguinte: secukinumab 300 mg com doses iniciais nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguidas de doses de manutenção mensais. Com base na resposta clínica, a dose de manutenção pode ser aumentada para 300 mg a cada 2 semanas.
O bimequizumab foi investigado num estudo aleatório controlado de fase II com 90 doentes. Na semana 12, dos 46 doentes que receberam bimequizumab numa dose de 320 mg de 15 em 15 dias, 57,3% atingiram HiSCR em comparação com 26,1% do grupo placebo [16]. O bimekizumab foi associado a uma melhoria do IHS4 (16,0; DP** 18,0) em comparação com o grupo placebo (40,2; DP 32,6). Na semana 12, 46% dos doentes tratados com bimekizumab atingiram o HiSCR75 e 32% atingiram o HiSCR90, enquanto 10% dos doentes tratados com placebo atingiram o HiSCR75 e nenhum atingiu o HiSCR90.

** DP = desvio padrão

Intervenções cirúrgicas e terapia laser: A terapia cirúrgica é uma opção terapêutica ou uma modalidade de tratamento complementar em todas as fases da HS [17]. Consoante a fase, o espetro disponível vai desde a remoção individual de quistos, a chamada deroofing (abertura da cavidade do abcesso com um punção ou bisturi), até ao saneamento completo de áreas inteiras. No caso de formação aguda de abcessos, a incisão e a drenagem são opções sensatas, seguidas de tratamento médico obrigatório ou de tratamento cirúrgico adicional. Nas EH mais graves, está indicada a remoção extensa e completa do tecido danificado, especialmente na forma predominantemente não inflamatória [18]. Existem várias técnicas cirúrgicas que são atualmente utilizadas [19–22]. A abordagem cirúrgica geral consiste em remover todos os tecidos irreversivelmente danificados.

Por vezes, os procedimentos a laser podem ser utilizados como alternativa às intervenções cirúrgicas. De acordo com as diretrizes, a ablação de lesões de HS com o laser de CO₂ deve ser recomendada como alternativa à cirurgia tradicional. A utilização do laser Nd:YAG de pulsação longa pode ser recomendada como terapia anti-inflamatória alternativa e para a destruição dos folículos pilosos no sentido da prevenção secundária.

Outras intervenções, incluindo o estilo de vida: Para além das intervenções terapêuticas mencionadas, as diretrizes discutem outras opções de tratamento, incluindo opções “off-label”. A terapia da dor e a modificação do estilo de vida são medidas de acompanhamento importantes. Estas últimas incluem principalmente a redução do peso e a cessação do tabagismo, uma vez que o tabagismo e o excesso de peso/obesidade têm um efeito aditivo na HS [23]. Mais de 40% dos doentes com HS sofrem de síndroma metabólica e mais de 60% de obesidade abdominal. A síndrome metabólica (obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial e/ou hiperglicemia) parece ser patogenéticamente relevante para a EH e os estudos mostram ligações patogenéticas relevantes entre a obesidade e a EH [24]. O tabagismo é também um fator desencadeante estabelecido da HS. As diretrizes recomendam que os doentes com EH sejam examinados em relação a factores de risco cardiovasculares modificáveis, como a hipertensão, a diabetes mellitus, a inatividade física, o tabagismo, o excesso de peso/obesidade e a dislipidemia, e que sejam aconselhados em conformidade [1].

Congresso: Congresso Anual da SGDV

Literatura:

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