Muitos pacientes que sofrem de incontinência urinária apenas mencionam estas queixas ao seu médico de clínica geral de passagem – ou não as mencionam de todo – por vergonha. Existem formas de tratar ou pelo menos de melhorar a incontinência. No KHM, a Dra. med. Cristina Mitrache, Médica Chefe Reha Chrischona, Bettingen, deu uma visão geral dos exames e opções terapêuticas para pacientes idosos.
A prevalência da incontinência urinária está correlacionada com a idade, cognição e mobilidade: entre os jovens de 65 anos 26% têm incontinência, entre os de 95 anos é de 73%; 76% de todos os pacientes com demência são incontinentes, entre os idosos acamados é de 82% (Tab.1). O orador explicou os vários problemas que podem ocorrer em torno da micturição, especialmente em pessoas idosas, utilizando estudos de caso.
Sr. N., 73 anos, distúrbio de esvaziamento da bexiga e sintomas de urgência
O Sr. N. vive sozinho em casa, com o apoio do Spitex. Tem DPOC grave, doença coronária com insuficiência cardíaca, sarcopenia e polineuropatia. Após a vaporização a laser da próstata, sofre de sintomas de urgência. Recentemente caiu à noite enquanto ia à casa de banho e sofreu uma contusão da anca. Com analgésicos (tramadol e paracetamol, Zaldiar®, 3×/d) ele está agora novamente móvel. Também toma os seguintes medicamentos: Exforge® 160/10 mg, Aspirin® 100 mg, Sortis® 40 mg, Detrusitol® 8 mg e Saroten® 50 mg, e inspira com Symbicort® e Spiriva®. Agora queixa-se de grande cansaço e de uma maior vontade de urinar, tem de se levantar quatro a cinco vezes por noite com quedas próximas. O exame revela uma doença de esvaziamento da bexiga (a bexiga contém 400 ml de urina sem vontade de urinar) e obstipação.
A inervação da bexiga é extremamente complexa: o nervo parassimpático pélvico (neurotransmissor: acetilcolina), o nervo hipogástrico simpático (noradrenalina) e o nervo somático pudendo (acetilcolina) estão envolvidos no controlo da micção. A capacidade fisiológica da bexiga é de cerca de 500 ml, a vontade de urinar ocorre a partir de 200 ml. Os anticolinérgicos relaxam o detrusor, os alfa-bloqueadores relaxam o esfíncter interno. A farmacoterapia para a formação de urina residual também se baseia nisto (tab. 2) . Urina residual é quando mais de 60 ml de urina permanece na bexiga após micturição. “Nos idosos, é importante notar que a obstipação pode exacerbar um distúrbio de esvaziamento da bexiga e levar à confusão”, salientou o orador. Por esta razão, laxantes estimulantes e emolientes adicionais são apropriados para a obstipação. No caso do Sr. N., a dosagem de Exforge® foi reduzida, Detrusitol® e Saroten® foram deixados cair, e Pradif® (400 µg/1×/d) e Laxoberon® (10 gotas à noite) foram prescritos em seu lugar. Além disso, houve medidas não relacionadas com a droga para melhorar a sua situação: meias de apoio, serviço de refeições, ortopedia e visitas mais frequentes ao Spitex.
Sra. W., 79 anos, perda recorrente de urina
A Sra. W. tem vivido sozinha em casa desde a morte do seu marido. Ela tem diabetes mellitus tipo 2 e demência leve. Há já algum tempo que ela tem vindo a perder pequenas quantidades de urina; antes disso, sente sempre a vontade de urinar, mas não imperativamente. Ela também se sente como “sentada numa almofada” há cerca de seis meses.
Para além da história uroginecológica específica e da história geral, o esclarecimento da incontinência urinária inclui sempre um exame local, um breve neuróstato e um exame de urina. “Uma sonografia do rim e do tracto urinário de drenagem, incluindo a determinação da urina residual, bem como um protocolo de micturição são também muito úteis”, disse o Dr. Mitrache. No caso da Sra. W, o exame físico revelou uma sinéquia completa dos lábios; a sonografia mostrou 600 ml de urina residual e congestão retrógrada. “A paciente tinha ido ao seu médico de clínica geral para um check-up pelo menos uma vez por mês nos meses anteriores”, disse o orador, “sem que a descoberta local fosse descoberta. Este caso mostra também o quanto a consciência corporal pode mudar na velhice e especialmente com o início da demência”. Após a reparação cirúrgica da sinéquia, a Sra. W. foi novamente continente.
Sra. S., 83 anos, micção imperativa
A Sra. S. vive de forma independente em casa. Ela tem tido uma micção imperativa dentro e fora durante cerca de dois anos, resultando em micturações de hora em hora. Quando está fora de casa, está sempre à procura de casas de banho públicas, e precisa de três a quatro depósitos por dia. Durante a noite, ela tem de se levantar três vezes para ir à casa de banho. Há dois anos, a Sra. S. recebeu uma prótese da anca direita; nessa altura, tinha um cateter permanente e, subsequentemente, sofreu duas vezes de infecções do tracto urinário (IU). Desde então, o problema do impulso desenvolveu-se. A Sra. S. já tomou SpasmoUrgenin® e Detrusitol® sem sucesso. Outros diagnósticos incluem doença cardíaca hipertensiva, obesidade, gonartrose bilateralmente, TP da anca direita para coxartrose, mastectomia bilateralmente após carcinoma da mama há 20 anos e linfedema crónico. O exame local mostra atrofia da mucosa genital. O teste da tosse é negativo e não há urina residual. O estado da urina mostra um ITU com E. coli >100’000/ml.
A incontinência urinária e a bexiga hiperactiva têm frequentemente várias causas. A combinação sensata de terapias melhora o sucesso do tratamento. É também importante que o tratamento primário seja seguido por profilaxia a longo prazo. Primeiro, a UTI da Sra. S foi tratada com Noroxin (2× 400 mg/5 d). Outras abordagens terapêuticas foram a bebida adequada (2-2,5 l/d), oestrogenização local da mucosa genital com colpotrofinas, drenagem linfática e meias de compressão. A Sra. S. também manteve um registo de micturição durante três dias. Durante 24 horas, ela registou quando foi à casa de banho, quanta água conseguiu dissolver, se houve alguma perda involuntária de urina e quando bebeu quanta. O protocolo mostrou que a Sra. S. tinha de ir à casa de banho quase todas as horas e perdia urina antes. Nesta situação, recomenda-se a farmacoterapia da bexiga hiperactiva (tab. 3), pelo que, após controlar a pressão intra-ocular, foi iniciada a terapia com Toviaz®. Além disso, a Sra. S. iniciou o treino da bexiga. “O objectivo do treino da bexiga é aumentar os intervalos entre as visitas à casa de banho”, explicou o orador. “É adequado para pessoas com funções cognitivas preservadas e pode reduzir significativamente os episódios de incontinência”. Com o treino de micção, quando chega a vontade de urinar, o paciente espera até que a vontade diminua e só depois é que vai à casa de banho. Durante o impulso, o paciente permanece sentado e sente o pavimento pélvico. Os intervalos de esvaziamento são gradualmente prolongados em cerca de 20 minutos por semana. Após dois meses, a Sra. S. voltou a manter um registo de micção, que se revelou significativamente melhor: teve de ir à casa de banho com menos frequência e só perdeu pequenas quantidades de urina uma ou duas vezes por dia.
Quando se faz um diagnóstico alargado?
O Dr. Mitrache recomendou diagnósticos alargados se a terapia conservadora não conduzir a um sucesso satisfatório do tratamento no prazo de três meses. Nesses casos, uma avaliação urodinâmica é útil. Podem ser necessários mais esclarecimentos mais cedo se o diagnóstico for incerto (discrepância entre sintomas e exame clínico), se houver uma indicação de intervenção cirúrgica (por exemplo, hiperplasia prostática), no caso de hematúria sem infecção ou comorbilidade, tais como anomalias da próstata, IU complicada recorrente, prolapso ou excesso de bexiga.
Fonte: 19ª Conferência de Educação Contínua do Colégio de Medicina Familiar (KHM), 22-23 de Junho de 2017, Lucerna
PRÁTICA DO GP 2017; 12(8): 53-55
