A Actualização Cardiológica teve lugar novamente este ano em Davos, coberta de neve de Inverno. Um dos tópicos foi a síndrome coronária aguda. Foram discutidas novas estratégias para o diagnóstico precoce no enfarte agudo do miocárdio. Poderá um novo algoritmo que torne possível o diagnóstico de inclusão e exclusão dentro de uma hora encontrar aplicação na prática clínica em breve? Os resultados de grandes estudos apresentados no CES 2014 apontam para este facto.
“O diagnóstico precoce de enfarte agudo do miocárdio é crucial, mas continua a ser um objectivo não alcançado para muitos doentes que se apresentam ao serviço de urgência com dores no peito”, diz o Prof. Christian Müller, MD, Hospital Universitário de Cardiologia de Basileia. O diagnóstico atrasado da inclusão (rule-in) leva a um aumento da morbilidade e mortalidade, uma vez que a terapia baseada em evidências é dada mais tarde. O diagnóstico tardio da exclusão leva a uma estadia mais longa no departamento de emergência, a custos mais elevados e a uma maior preocupação dos pacientes.
Em princípio, três ferramentas de diagnóstico estão disponíveis no departamento de emergência: historial médico (incluindo características das dores no peito), ECG e troponinas cardíacas (cTn). Um problema com ensaios anteriores de cTn foi que os valores frequentemente não apresentavam elevação nas primeiras horas de um enfarte agudo do miocárdio. Nos últimos anos, contudo, foram desenvolvidos ensaios muito mais sensíveis e precisos, os métodos “high-sensitive” cTn (hs-cTn). Devido à sensibilidade destes testes, os cTn são agora também detectáveis na maioria dos indivíduos saudáveis, pelo que o limite de detecção é significativamente mais baixo. Além disso, é possível uma declaração mais precisa sobre que valores são normais e quais são patológicos; o percentil 99 de uma população de referência saudável serve como valor limite. Isto melhora o diagnóstico precoce de enfarte agudo do miocárdio (especialmente o diagnóstico de exclusão). Em vez dos termos “troponina-positivo” ou “troponina-negativo”, os níveis detectáveis são a norma e devem ser distinguidos dos níveis elevados. As elevações mínimas de cTn perdidas com o ensaio anterior podem ser detectadas com precisão com o método altamente sensível. Permite assim uma declaração quantitativa, e não apenas qualitativa.
A superioridade diagnóstica dos novos ensaios foi demonstrada num estudo prospectivo, multicêntrico e cego de 718 doentes com suspeita de enfarte agudo do miocárdio [1]. Em particular, os pacientes com dores recentes no peito beneficiaram.
Espectro de diagnóstico mais amplo
No entanto, a maior sensibilidade não facilita necessariamente o diagnóstico, pelo contrário: embora um enfarte agudo do miocárdio maciço seja muito provável com grandes quantidades de troponina no sangue e, portanto, o valor preditivo positivo seja também elevado, as elevações menores recentemente detectáveis representam um desafio de diagnóstico diferencial. O valor preditivo positivo diminui.
“No entanto: juntamente com o ECG e o historial médico, os testes altamente sensíveis podem melhorar a exclusão, mas também o diagnóstico de inclusão”, diz o orador. É importante não ficar confuso perante as possibilidades alargadas, mas sim aproveitar ao máximo as vantagens dos novos procedimentos.
Quando testar?
A aplicação concreta ou a frequência indicada da medição hs-cTn na prática clínica é então também o tema de discussão. Os ensaios convencionais de cTn requerem testes repetidos seis horas após o primeiro resultado, o que atrasa o tempo para o diagnóstico. Em comparação, as Orientações ESC 2011 (IB) recomendam um ensaio hs-cTn no momento da apresentação e após três horas para o diagnóstico de exclusão. Os resultados de um estudo de observação prospectivo com 872 pacientes de emergência com dores agudas no peito indicam agora uma maior redução do tempo de espera [2]. Os autores testaram um algoritmo que actualmente não é utilizado clinicamente e que é visto de forma ambivalente por especialistas: Em vez de repetirem o teste após três horas, repetiram-no após uma hora. Os autores definiram o algoritmo e os valores correspondentes (alterações de base e absolutas após uma hora) com base em metade dos pacientes e validaram-nos com base na outra metade:
- Dos 436 doentes da segunda coorte, 60% poderiam ser excluídos do diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio (excluído). Tinham um nível de base hs-cTnT inferior a 12 ng/l e uma variação absoluta de menos de 3 ng/l dentro da hora de medição.
- 17% foram incluídos (rule-in). Tinham um nível de base hs-cTnT de ≥52 ng/l e uma variação absoluta de pelo menos 5 ng/l dentro da hora de medição.
- Os 23% que não puderam ser classificados em um dos dois grupos estavam na “zona de observação”.
Dois cardiologistas independentes fizeram o diagnóstico final. A sensibilidade e o valor preditivo negativo do algoritmo eram de 100% (regra de exclusão), a especificidade era de 97% e o valor preditivo positivo era de 84% (regra de entrada). Na zona observacional, a prevalência de enfarte agudo do miocárdio foi de 8%.
Os autores concluem que, num total de 77% dos pacientes, é possível um diagnóstico de exclusão fiável e um diagnóstico de inclusão preciso num curto espaço de tempo com o novo método. A alta hospitalar precoce dos pacientes com diagnóstico de exclusão também se justificava – isto porque a mortalidade de 30 dias aqui era de apenas 0,2%, uma diferença significativa dos 4,7% no grupo em regra. Em comparação com o grupo com um diagnóstico de exclusão, os do grupo de observação e os do grupo com um diagnóstico de inclusão tinham cada um aproximadamente 7 e 7 vezes a taxa do outro grupo. aumento de 24 vezes no risco de morte (este último aumento foi significativo). A diferença foi mantida durante dois anos: HR 5,8 (95%CI, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (95%CI, 3,9-17,9, p<0,001) em comparação com o grupo de exclusão.
A situação dos dados está a tornar-se cada vez mais robusta
TRAPID-AMI, outro grande estudo internacional, reviu o mesmo algoritmo em 1282 pacientes de emergência com dores no peito. Os resultados foram apresentados no Congresso do CES 2014 em Barcelona:
- De 1282 pacientes, 63% poderiam ser excluídos do diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio (excluído). O valor preditivo negativo foi de 99,1%.
- 14% foram incluídos (rule-in). O valor preditivo positivo foi de 77%.
- Mais uma vez, a taxa de mortalidade de 30 dias do grupo excluído foi significativamente mais baixa do que a taxa de mortalidade dos outros dois grupos.
Outro estudo de validação mostra valores comparáveis. Assim, os dados a favor do algoritmo de 1 hora são agora muito sólidos. Agora são necessários ensaios clínicos aleatórios com dados de mortalidade associados para confirmar os resultados. No TRAPID-AMI, os pacientes não foram tratados com base nos resultados dos testes. Além disso, o algoritmo só foi testado até agora com um ensaio específico (hs-cTnT, Elecsys® 2010, Roche Diagnostics). Portanto, não é claro se o algoritmo pode ser alargado a outros ensaios altamente sensíveis. Do mesmo modo, os pacientes de emergência devem ser distinguidos dos pacientes em práticas de cuidados primários. No entanto: o algoritmo de 1 hora mostra resultados promissores num curto espaço de tempo em cerca de três quartos dos doentes com dores agudas no peito e deve, portanto, ser mais explorado.
Fonte: Cardiology Update, 8-12 de Fevereiro de 2015, Davos
Literatura:
- Reichlin T, et al: Diagnóstico precoce de enfarte do miocárdio com ensaios sensíveis de troponina cardíaca. N Engl J Med 2009 Ago 27; 361(9): 858-867.
- Reichlin T, et al: Regra de uma hora de exclusão e regra-in de enfarte agudo do miocárdio usando troponina cardíaca de alta sensibilidade T. Arch Intern Med 2012 Set 10; 172(16): 1211-1218.
CARDIOVASC 2015; 14(2): 27-28
