Insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica? Para 10-20% de todos os pacientes com insuficiência cardíaca, a resposta a esta pergunta é: nenhum dos dois. Tem uma insuficiência cardíaca com uma fracção de ejecção na “gama média”, ou seja, entre 40% e 49%. No Congresso ESC-HF deste ano, peritos internacionais explicaram num simpósio o significado desta nova entidade de HF e se ela tem implicações para o tratamento de pacientes.
Até ao ano passado, os cardiologistas europeus distinguiram a insuficiência cardíaca sistólica (insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida, HFrEF) da insuficiência cardíaca diastólica (insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada, HFpEF). Esta última existe se a fracção de ejecção for ≥50% com os correspondentes sintomas de HF, os peptídeos natriuréticos estão elevados e há também evidência de disfunção diastólica na ecocardiografia. No entanto, desde o Congresso Europeu de AF de 2016, onde foram definidas novas directrizes, existe outra nova categoria: insuficiência cardíaca fracção de ejecção de médio alcance (HFmrEF) [1]. Está presente em doentes com uma fracção de ejecção entre 40% e 49% e outras características (ver caixa “Definição de HFmrEF”). 10-20% de todos os pacientes com HF têm HFmrEF.
A “criança sanduíche
“A HFmrEF é uma criança sanduíche típica, ou seja, o meio de três crianças”, disse o Prof. Scott Solomon, Boston (EUA). “A criança mais velha faz tudo pela primeira vez e por isso recebe muita atenção, a criança mais nova é mimada e mimada – e a criança do meio está, de alguma forma, no meio”. É semelhante com a insuficiência cardíaca, porque muitas vezes não é claro o que fazer com pacientes cuja fracção de ejecção é de 40-49% [2]. No entanto, este valor é arbitrário, tal como a definição de uma “EF preservada”, que foi estabelecida em diferentes estudos com valores diferentes. As características dos pacientes com HFmrEF são em vários aspectos mais semelhantes às dos pacientes com HFpEF, e noutros aspectos mais semelhantes aos pacientes com HFrEF [3]. No estudo CHARM, o resultado dos pacientes com HFmrEF mostrou-se mais próximo do resultado dos pacientes com HFrEF do que do resultado dos pacientes com HFpEF.
Procura de doença arterial coronária em HFmrEF
Num estudo ainda não publicado utilizando dados do Registo Sueco de IC, verificou-se que os pacientes com HFmrEF tinham uma incidência de doença coronária (CHD) semelhante à dos pacientes com HFrEF. “Esta informação é importante porque a CHD é tratável”, disse a Profª Carolyn Lam, Singapura, na sua apresentação. Há também a questão de saber se uma HFmrEF é simplesmente uma HFrEF “em transição” – ou seja, se os pacientes correspondentes tendem a melhorar ou a deteriorar-se. Num estudo recente de Tsuji et al. Verificou-se que HFmrEF piorou em vez de melhorar para HFrEF [4]. Uma conclusão semelhante foi alcançada pelos autores de um estudo em que os dados do estudo TIME-CHF foram novamente examinados no que diz respeito à HFmrEF. A sua conclusão: “…colocamos a hipótese de que HFmrEF tem de ser categorizada como HFrEF devido à elevada prevalência da doença arterial coronária e ao benefício semelhante da terapia guiada por NT-proBNP em HFrEF e HFmrEF, em contraste com HFpEF”. [5] Por conseguinte, a Prof. Lam deu as seguintes dicas para a gestão prática dos pacientes com HFmrEF:
- Procurar por CHD e tratar os doentes em conformidade.
- Considerar terapias para a isquémica HFrEF: Inibidores de RAAS, beta-bloqueadores em CHD.
- Os doentes com CHD são mais propensos a transitar para outra categoria de HF. A transição para HFrEF é um sinal de um prognóstico pior.
O que é que o futuro nos reserva?
O Prof. Piotr Ponikowski, Wroklaw (Polónia) deu um olhar sobre o futuro na sua apresentação. Já existem opções de tratamento baseadas em provas para HFrEF, mas não (ainda) para HFpEF. No meio está a HFmrEF. No estudo QUALIFY, cujos resultados foram recentemente publicados, os pacientes com HFrEF tratados de acordo com as directrizes tiveram um melhor resultado [6]. O não cumprimento das directrizes foi associado a uma maior mortalidade por todas as causas (FC 2,21), maior mortalidade cardiovascular (FC 2,27) e um maior risco combinado de hospitalização por IC ou morte por IC (FC 1,26) no seguimento de seis meses. Se isto também se aplica à HFmrEF é uma questão em aberto.
O orador salientou que os pacientes com HFpEF precisam de terapias direccionadas que sejam adaptadas ao fenótipo resp. são adaptadas às comorbilidades da IC (por exemplo, retenção de líquidos, hipertensão pulmonar, diabetes/obesidade ou deficiência de ferro/anemia). Por exemplo, o estudo EMPA-REG mostrou um bom resultado para os doentes com IC [7]. O ensaio EMPEROR está agora em curso, que está a investigar explicitamente o efeito da empagliflozina versus placebo em pacientes com HFpEF e pacientes com HFrEF.
Fonte: Symposium “How to manage heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF)”, Congresso sobre insuficiência cardíaca ESC, 29 de Abril-2 de Maio de 2017, Paris (F).
Literatura:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido com a contribuição especial da Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do CES. Eur J Heart Fail 2016; 18(8): 891-975.
- Lam CS, Solomon SD: A criança do meio na insuficiência cardíaca: insuficiência cardíaca com fracção de ejecção de médio alcance (40-50%). Eur J Heart Fail 2014; 16(10): 1049-1055.
- Chioncel O, et al.: Epidemiologia e resultados de um ano em doentes com insuficiência cardíaca crónica e fração de ejeção preservada, de médio alcance e reduzida: uma análise do registro de longo prazo de insuficiência cardíaca ESC. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.813. [Epub ahead of print]
- Tsuji K, Characterization of heart failure patients with mid-range left ventricular ejection fraction-a report from the CHART-2 Study. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.807. [Epub ahead of print]
- Rickenbacher P, et al.: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção de médio alcance: uma entidade clínica distinta? Perspectivas do Ensaio de Terapia Médica Intensificada versus Padrão em Pacientes Idosos com Insuficiência Cardíaca Congestiva (TIME-CHF). Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.798. [Epub ahead of print]
- Komajda M, et al: a adesão às orientações dos médicos está associada a um melhor prognóstico em ambulatórios com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida: o registo internacional QUALIFY. Eur J Heart Fail 2017. doi: 10.1002/ejhf.887. [Epub ahead of print]
- Zinman B, et al: Empagliflozin, resultados cardiovasculares, e mortalidade na diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.
CARDIOVASC 2017; 16(4): 36-37
