A taquicardia supraventricular (SVT) ocorre na população em geral com uma prevalência de cerca de 2-3/1000 habitantes. Muitas pessoas podem ser ajudadas por um diagnóstico e tratamento adequados das arritmias cardíacas e a descoberta correcta de um ECG na SVT é importante para todos os profissionais médicos.
A taquicardia supraventricular (SVT) ocorre na população em geral com uma prevalência de cerca de 2-3/1000 habitantes. A taquicardia supraventricular é definida como taxas atriais >100 batimentos por minuto em condições de repouso e a excitação SVT propaga-se através do seu feixe ou estruturas superiores [1].
A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou recentemente uma orientação abrangente centrada no diagnóstico e gestão clínica das TSV, resumindo os progressos dos últimos 10 anos de um campo em rápida evolução [2]. Para além dos aspectos gerais do procedimento clínico, é necessário um diagnóstico correcto do ECG, mas isto é frequentemente difícil para médicos com pouca experiência no tratamento de arritmias cardíacas. Portanto, o objectivo deste artigo é apresentar os aspectos importantes do diagnóstico de ECG de uma forma simplificada [1,2]. Para o procedimento clínico, recomendamos que o leitor leia outra publicação do nosso grupo de trabalho: [3].
Em geral, deve ser feita uma tentativa de documentar a SVT num ECG de 12 derivações para diagnosticar a arritmia. Uma comparação com o ECG de repouso também pode ser útil (por exemplo, a presença de uma pré-excitação), Fig. 1). Se a documentação do ECG não for bem sucedida, um exame electrofisiológico com possível ablação do cateter pode ser indicado em doentes com uma história direccional (visão geral 1).
Taquicardia de complexo estreito
SVTs que activam o coração através do sistema His-Purkinje tipicamente presente como taquicardia complexa estreita (QRS <120 ms). Em casos raros, a activação precoce do seu feixe também pode ocorrer em taquicardia ventricular altamente septal (VT), resultando em taquicardia estreita e complexa.
As alterações específicas do ECG estão frequentemente subjacentes às arritmias individuais e recomenda-se uma comparação do ECG de taquicardia com o ECG de repouso (Fig. 1).
A taquicardia atrial (AT) mostra frequentemente complexos QRS inalterados em relação ao ECG em repouso (Fig. 1A), muitas vezes começando com sucessivas acelerações e terminando com a desaceleração do ritmo cardíaco. As taquicardias irregulares podem ser ATs focais ou multifocais, bem como fibrilação atrial e flutter atrial com condução AV alternada. A fibrilação atrial é a causa mais comum. O flutter atrial mostra frequentemente uma condução regular de AV (Fig. 1B), embora a condução 2:1 com ondas de flutter mascaradas apresente ocasionalmente um desafio de diagnóstico. No caso de condução muito rápida de AV, a “pseudo”-fibrilação atrial regularizada também deve ser considerada como um diagnóstico diferencial. Em contraste, os SVTs com mecanismos de reentrada nunca são irregulares [4].
Uma típica (a chamada taquicardia de reentrada nodal AV “slow-fast” = AVNRT) leva a uma “pseudo-R” devido à condução rápida (“rápida”) retrógrada. (em V1) ou “pseudo-S” (em cabos inferiores, caixa na Figura 1C). Típico desta perturbação do ritmo é um início abrupto – normalmente desencadeado por uma extra-sístole supraventricular – e uma terminação semelhante. As batidas ventriculares prematuras são mais susceptíveis de desencadear AVNRT atípico (o circuito de reentrada corre na direcção oposta à típica taquicardia de reentrada nodal AV) ou taquicardia de reentrada AV (AVRT).
A pré-excitação (excitação prematura do ventrículo) no ECG em repouso (Fig. 1D) pode ser diagnosticada de forma inovadora mesmo na ausência de documentação taquicárdica. Contudo, a falta de pré-excitação não exclui a AVRT, uma vez que a taquicardia ortodrómica (taquicardia com excitação ventricular ao longo do sistema de condução fisiológica) pode ocorrer através de uma via de condução dita “oculta” com apenas características de condução retrógrada (ventrículo-atrial).
Razão R/P e morfologia da onda P
As taquicardias complexas estreitas podem ser divididas em taquicardias de intervalo RP longo e curto. As taquicardias com um curto intervalo RP caracterizam-se por um intervalo RP <50% do que o intervalo RR da taquicardia, enquanto as SVT com uma RP longa caracterizam-se por RP > PR (Fig. 2).
Um intervalo RP muito curto indica excitação atrial retrógrada rápida como no caso do típico (“slow-fast”) AVNRT ou AT, mas menos frequente aqui. A medição precisa do intervalo RP no ECG de superfície é difícil, mas pode ser adoptado um corte de 90 ms para diferenciação entre o típico AVNRT atípico ou AVRT [5]. Ondas P rapidamente conduzidas retrogradamente podem aparecer sob a forma de um “pseudo-R” em V1 e/ou “pseudo-S” nos cabos inferiores, que não estão presentes no ECG de repouso (Fig. 1C). Estas características são mais comuns num AVNRT típico. (Fig. 3) do que no caso de AVRT devido a uma via acessória ou AT [1].
Para além da relação P/R, a morfologia da onda P é importante. Ondas P com morfologia semelhante ao ritmo sinusal normal indicam taquicardia sinusal adequada ou inadequada, taquicardia de reentrada do nó sinusal ou AT com um foco próximo do nó sinusal. Ondas P diferentes do ritmo sinusal com diferentes conduções AV são tipicamente encontradas nas TAs. Neste caso, a morfologia da onda P pode indicar a localidade do foco da AT. Por exemplo, ondas P positivas em V1 e ondas P negativas em derivada I indicam uma origem atrial esquerda (Fig. 4).
Taquicardia de grande complexidade
A análise das taquicardias de grande complexidade (QRS >120 ms) é muitas vezes mais difícil. As SVTs podem manifestar-se como taquicardia de grande complexidade na presença de bloqueio de ramo pré-existente ou funcional, abrandamento da condução induzido por drogas, via acessória de condução anterógrada, ou um ritmo de estimulação ventricular atrial sensorial em pacientes com pacemakers. Os SVTs com complexos ventriculares largos também podem ser causados por distúrbios electrolíticos ou medicação. As drogas antiarrítmicas são drogas típicas que podem causar o alargamento do QRS [6,7]. O bloco funcional de ramo direito relacionado com taquicardia (RSB) é mais comum do que o bloco funcional de ramo esquerdo (LSB) devido ao período refractário mais longo do ramo direito. Os blocos das coxas podem ocorrer com qualquer SVT ou taquicardia sinusal. O objectivo da interpretação do ECG de uma taquicardia de grande complexidade é distinguir a SVT da VT.
Dissociação atrioventricular
A dissociação AV é um critério probatório de ECG de VT e caracteriza-se por actividade atrial independente da activação ventricular. A razão entre a actividade atrial e ventricular é geralmente 1:1 ou superior em SVTs (mais ondas P do que complexos QRS). Embora a condução ventrículo-atrial também esteja presente em até 50% dos pacientes com VT e seja possível uma relação 1:1, a relação em VT é frequentemente inferior a 1:1 (mais complexos QRS do que ondas P). A detecção da dissociação AV é frequentemente difícil porque as ondas P estão geralmente escondidas nos complexos QRS ou ondas T. As ondas P são geralmente melhor identificadas nos cabos da parede inferior e da parede torácica [8].
Traços de Fusão e de Captura
Particularmente nos VTs com uma frequência de ~100-120 batimentos por minuto, os batimentos sinusais isolados transmitidos aos ventrículos podem ocasionalmente ser identificados com base na morfologia alterada do QRS. Durante a actividade ventricular recorrente, existem pequenos intervalos excitáveis que podem ser capturados por ou fundidos com batimentos sinusais isolados (daí o nome “captura” e “fusão” de batimentos). A morfologia destas batidas é uma combinação da morfologia VT e o correspondente ritmo sinusal (Fig. 5).
Duração do QRS e eixo QRS
A probabilidade de VT aumenta com RSB com QRS >140 ms e LSB com QRS >160 ms. Além disso, o eixo QRS pode ser útil na interpretação. O eixo QRS de um SVT com aberração é normalmente limitado a -60° a +120°. Por conseguinte, um eixo QRS de uma taquicardia de grande complexidade fora desta gama sugere a presença de um VT (Fig. 6) . Em particular, um desvio extremo do eixo de -90° a +180° (eixo “noroeste” no círculo Cabrera) indica um VT. Portanto, os complexos QRS predominantemente negativos nos leads I, II e III (que representam este desvio extremo do eixo) são critérios úteis para a detecção de VT.
O diagnóstico diferencial de taquicardia de grande complexidade no ECG de 12 derivações é frequentemente um desafio mesmo para os peritos. A discussão de critérios morfológicos detalhados e a aplicação de diferentes algoritmos está para além do âmbito deste trabalho. A este respeito, remetemos o leitor para as excelentes obras correspondentes [1,2].
Em resumo, muitas pessoas podem ser ajudadas por um diagnóstico e tratamento adequados das arritmias cardíacas e a descoberta correcta de um ECG na SVT é importante para todos os profissionais médicos.
Mensagens Take-Home
- O registo de um ECG de 12 derivações é importante em pacientes estáveis com taquicardia contínua.
- Em taquicardia de grande complexidade, a presença de dissociação AV e batimentos de fusão e captura é prova de taquicardia ventricular.
- Na taquicardia de grande complexidade, o eixo “noroeste” do QRS é indicativo de taquicardia ventricular.
Literatura:
- Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al: European Heart Rhythm Association (EHRA) documento de consenso sobre a gestão das arritmias supraventriculares, endossado pela Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), e Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace 2017; 19(3): 465-511.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaA Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020; 41(5): 655-720.
- Boehmer AA, Rothe M, Soether CM, et al: Procedimento e opções de tratamento para taquicardia supraventricular. Dtsch Med Wochenschr 2020, no prelo.
- Jais P, Matsuo S, Knecht S et al: Uma estratégia de mapeamento dedutivo para taquicardia atrial após a ablação por fibrilação atrial: importância da reentrada localizada. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20(5): 480-491.
- Letsas KP, Weber R, Siklody CH, et al: Diferenciação electrocardiográfica da taquicardia atrioventricular nodal reentrante de tipo comum da taquicardia atrioventricular recíproca através de uma via acessória oculta. Acta Cardiol 2010; 65(2): 171-176.
- Crijns HJ, Kingma JH, Gosselink AT, et al: Sequencial bloqueio bilateral de ramo durante dofetilide, um novo agente antiarrítmico de classe III, num paciente com fibrilação atrial. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4(4): 459-466.
- Crijns HJ, van Gelder IC, Lie KI: Taquicardia supraventricular que imita a taquicardia ventricular durante o tratamento com flecainídeos. Am J Cardiol 1988; 62(17): 1303-1306.
- Alzand BS, Crijns HJ: Critérios de diagnóstico de taquicardia complexa QRS: décadas de evolução. Europace 2011; 13(4): 465-472.
CARDIOVASC 2021; 20(2): 6-10
