A reunião bienal conjunta das sociedades profissionais da Alemanha, Áustria e Suíça é a quarta maior reunião sobre epilepsia do mundo. Nos países de língua alemã, tanto a qualidade dos cuidados prestados às pessoas com epilepsia como a investigação científica estão fortemente estabelecidas e têm grande visibilidade internacional. Especialmente no domínio da investigação, a cooperação transnacional é indispensável.
Dois terços dos doentes com epilepsia estão livres de crises graças a uma gestão eficaz do tratamento. No entanto, esta taxa não pôde ser reduzida nos últimos 80 anos, apesar de uma multiplicidade de novos medicamentos. No entanto, as substâncias recentemente desenvolvidas são mais bem toleradas, o que contribui para a qualidade de vida das pessoas afectadas. No entanto, foram discutidas novas formas de pensar sobre como aumentar também a eficácia da medicação supressora de convulsões.
Investigações recentes mostram que os biomarcadores desempenharão um papel cada vez mais importante no tratamento das pessoas com epilepsia no futuro. Por exemplo, devem responder à questão da evolução da doença ao longo dos anos e do rigor do tratamento. Alguns valores sanguíneos já estão estabelecidos como marcadores de diagnóstico para diferenciar as crises epilépticas de outras perturbações semelhantes a crises – no entanto, estudos recentes também mostram que a consideração de outros parâmetros pode aumentar o poder de discriminação do diagnóstico. No futuro, os biomarcadores poderão ajudar a simplificar a selecção de medicamentos supressores de convulsões ou a prever quais os indivíduos que poderão beneficiar particularmente da cirurgia da epilepsia. Estão também a ser desenvolvidos biomarcadores para questões mais específicas, por exemplo, o tratamento de epilepsias auto-imunes ou a indicação de procedimentos de neuroestimulação.
A cadeia leve de neurofilamentos (Nf-L) é uma proteína estrutural específica das células nervosas, localizada principalmente a nível axonal, que é libertada no LCR e no sangue no decurso de lesões neuronais. Nos últimos anos, a Nf-L tem sido intensamente investigada como biomarcador sensível, parâmetro de prognóstico e progressão de muitas doenças degenerativas crónicas, mas também de doenças neurológicas agudas. No entanto, os dados sobre a libertação de Nf-L em consequência de crises epilépticas são, até à data, muito limitados. Por conseguinte, foi iniciado um estudo transversal retrospectivo para investigar se as crises epilépticas de duração e semiologia diferentes induzem danos neuroaxonais que podem ser quantificados através da medição do Nf-L [1]. Em doentes adultos, a Nf-L foi determinada no soro e/ou no LCR após uma crise epiléptica. Além disso, foram registados o sexo, a idade, as comorbilidades do SNC, bem como a semiologia, a duração, a etiologia e a terapêutica aguda da crise epiléptica. A determinação de Nf-L foi efectuada em 92 doentes, 15 dos quais foram excluídos devido a comorbilidades do SNC com causas concorrentes de elevação de Nf-L. Após uma única crise epiléptica, 44 doentes não apresentaram um aumento significativo de Nf-L no soro ou no LCR em relação ao limite superior do intervalo de referência corrigido para a idade. Em 10 pacientes com uma série de crises epilépticas múltiplas e 23 pacientes com status epilepticus, também não houve elevação significativa de Nf-L no soro ou no LCR em comparação com o limiar superior da faixa fisiológica. No entanto, a duração do status epilepticus foi altamente correlacionada com a concentração sérica de Nf-L. Os dados indicam que as crises epilépticas isoladas e as séries de crises não induzem danos neuronais que possam ser objectivados por um aumento de Nf-L. O estado de mal epiléptico, por outro lado, está associado a um aumento dependente do tempo deste biomarcador sensível, reflectindo supostas alterações celulares e moleculares associadas à convulsão e sublinhando a situação de emergência com a necessidade de um tratamento consistente.
Duração da convulsão para classificação?
As crises tónico-clónicas bilaterais (BTCS) podem ter um início focal (FBTCS) e um início generalizado (GBTCS). Uma vez que os BTCS representam o maior risco de danos para o doente durante as convulsões, a sua classificação assume um papel significativo em relação às decisões de tratamento. A duração das crises, entre outros sinais semiológicos, tem sido descrita como uma característica distintiva entre FBTCS e GBTCS. O objectivo de um estudo foi calcular a duração das crises nos BTCS e testar se é possível distinguir entre FBTCS e GBTCS com base na duração das crises [2]. Numa análise retrospectiva, foram estudados doentes consecutivos que apresentaram BTCS na monitorização video-EEG de longa duração (LT-VEM). Foi incluído um total de 158 doentes. Oitenta e cinco doentes tinham epilepsia do lobo temporal (ELT), 28 tinham epilepsia do lobo frontal (ELF), 8 tinham epilepsia do lobo parietal ou occipital, um total combinado de 36 tinham epilepsia extratemporal (ELTE), 17 tinham epilepsia focal não localizada a um lobo específico (EPF) e 20 tinham epilepsia generalizada idiopática (EGI). A duração mediana das crises foi significativamente mais longa com o FBTCS à 01:38 min do que com o GBTCS à 01:24. Uma análise de subgrupo, na qual o grupo FNE foi excluído, mostrou que a duração mediana do BTCS foi significativamente maior no TLE com 1,49 min em comparação com o ETLE com 01:28 min e o IGE com 01:24 min. Em geral, foi demonstrado que a duração mediana das crises era significativamente mais longa nos FBTCS do que nos GBTCS, o que se devia ao facto de os FBTCS terem origem no lobo temporal. No entanto, a análise da AUC ROC da duração do BTCS mostrou apenas um fraco poder discriminatório entre o FBTCS e o GBTCS. A duração das crises é, portanto, um fraco discriminador entre FBTCS e GBTCS na nossa população retrospectiva de doentes, contrariamente aos resultados de outros grupos.
Diagnóstico diferencial na infância
As crises epilépticas são uma das emergências neurológicas mais comuns em crianças pequenas. Este facto não facilita o diagnóstico diferencial. Foi discutido o caso de um rapaz de 18 meses que até então se tinha desenvolvido de forma adequada à idade [3]. A partir dos 14 meses de idade, ocorreu um total de três convulsões tónico-clónicas bilaterais não provocadas. A primeira convulsão durou mais de 5 minutos. passado. As novas convulsões foram interrompidas após 2 minutos cada, através da administração de diazepam por via rectal. Todas as convulsões ocorreram 15 minutos depois de acordar de manhã, antes do pequeno-almoço. Os antecedentes familiares não continham qualquer indicação de doença neurológica. O EEG em vigília e durante o sono, bem como a ressonância magnética do crânio, apresentaram resultados normais. Foi iniciada uma terapêutica a longo prazo com valproato e foram efectuados diagnósticos genéticos humanos. Até à data, não se registaram mais convulsões com o valproato. No decurso de um diagnóstico genético humano, foi detectada uma mutação no gene SLC2A1. Esta variante já foi descrita na literatura em ligação com a síndrome de deficiência do transportador de glucose 1 (defeito GLUT1). A terapia de eleição para o defeito do GLUT1 é a terapia nutricional cetogénica. Infelizmente, este procedimento não foi tolerado pelo doente. O defeito do GLUT1 foi descrito pela primeira vez em 1991 e pertence ao grupo das epilepsias metabólicas. O fenótipo é variável, indo desde convulsões cerebrais refractárias no primeiro ano de vida com microcefalia e atraso grave no desenvolvimento até perturbações isoladas do movimento. Com o aumento do diagnóstico genético humano, este diagnóstico também está a ser feito cada vez mais em doentes com crises epilépticas para além do período neonatal. As convulsões que ocorrem de manhã, antes do pequeno-almoço, como no nosso caso, devem ser motivo para um diagnóstico adequado.
Efeitos da terapia cirúrgica
Muitos doentes não estão livres de convulsões apesar da terapia medicamentosa actualmente disponível. Por este motivo, foram desenvolvidos vários procedimentos cirúrgicos para tratar estes doentes, incluindo métodos minimamente invasivos, como a terapia térmica intersticial a laser guiada por ressonância magnética (MRgLITT). No entanto, ainda não se sabe se os doentes operados com MRgLITT apresentam défices nas funções dependentes do vestibular, como a orientação espacial, a memória rotacional e o equilíbrio. Isto foi investigado num estudo piloto em sete doentes [4]. Para o efeito, foram utilizadas séries de testes livres: Teste de Completar Triângulos (TCT), Teste de Memória Rotacional (RM) e Teste de Equilíbrio Clínico (TCC). Nenhum dos três testes apresentou alterações significativas no pós-operatório. No entanto, os tamanhos de efeito calculados foram a favor da avaliação pós-operatória em todos os testes. Este estudo piloto foi o primeiro a investigar a orientação espacial vestibular, a memória e as funções de equilíbrio em doentes com epilepsia do lobo temporal antes e depois da MRgLITT. Para avaliar adequadamente as alterações induzidas pela MRgLITT nestas áreas funcionais, são necessários estudos prospectivos com um maior número de doentes.
Diagnóstico genético em crianças
Actualmente, o diagnóstico cirúrgico pré-epiléptico em crianças e adolescentes não inclui testes genéticos. Uma análise retrospectiva de dados investigou se esse exame deveria ser incluído como norma [5]. Foram incluídos 63 doentes. Em 17 deles, foram encontradas 20 20 variantes com uma classificação ACMG entre III- V nos seguintes genes: TSC, HUWE1, GRIN1, ASH1I, TRIO, KIF5C, CDON, EEF1A2, ANKD11, TGFBR2, ATN1, MECP2, COL4A2, JAK2, KCNQ2, CACNA1E, ATP1A2, Gli3, foram encontradas. 9/63 pacientes não estão livres de convulsões após um período médio de observação de 27 meses. Destes, 6/9 doentes tinham achados genéticos anormais. Por conseguinte, recomenda-se o diagnóstico genético em crianças e adolescentes antes da cirurgia da epilepsia. Embora os resultados não tenham conduzido a uma alteração da técnica cirúrgica, apoiaram o aconselhamento das famílias relativamente à possibilidade de ficarem livres de convulsões e de continuarem a terapia medicamentosa.
Monitorização móvel a longo prazo
As crises epilépticas não ocorrem de forma puramente aleatória, mas sim em ciclos característicos recorrentes a determinadas horas do dia ou ciclicamente a intervalos diários, semanais ou mesmo anuais. Este facto foi demonstrado por resultados de investigação recentes de monitorização móvel a longo prazo. Estes ciclos de convulsões, em combinação com o EEG e os parâmetros autonómicos registados na monitorização móvel a longo prazo, podem ser utilizados com êxito para a previsão de convulsões. Esta abordagem abre dimensões completamente novas na terapia da epilepsia e poderá ser utilizada no futuro para prevenir lesões associadas a crises, para prevenir a Morte Súbita Inesperada na Epilepsia (SUDEP) e, em última análise, como componente de terapias medicamentosas inovadoras controladas pela procura ou de procedimentos de estimulação. Nos últimos anos, foram feitos progressos decisivos através da monitorização móvel a longo prazo com a ajuda de tecnologias modernas. As crises epilépticas são causadas por descargas eléctricas descontroladas de grupos de células nervosas no cérebro humano, que podem ser registadas num electroencefalograma (EEG). No entanto, o EEG tradicional não é adequado para derivações a longo prazo porque os eléctrodos EEG habituais colocados no couro cabeludo não podem ser usados fora da clínica. Actualmente, os eléctrodos EEG subcutâneos permitem registos EEG de ultra longa duração e de alta qualidade durante meses e anos.
Congresso: 12ª Reunião de Três Países 2023
Literatura:
- Schlabitz S, Hebel JM, Holtkamp M, Gaus V: Neurofilament light chain (Nf-L) als Biomarker einer neuronalen Schädigung infolge epileptischer Anfälle. FV 06. Dreiländertagung 2023.
- Lang C, Koren J, Hafner S, Baumgartner C: Vergleich der Anfallsdauer bei bilateral tonischklonischen Anfällen mit fokalem und generalisiertem Beginn.
FV 07. Dreiländertagung 2023. - Meedt B, Schmitt J, Vieker S: Eine seltene Differentialdiagnose bei generalisierten Anfällen im Kleinkindalter. eP017. Dreiländertagung 2023.
- Assady Looyeh K, Dordevic M, Düzel E, et al.: Auswirkungen der selektiven Amygdalahippokampektomie durch stereotaktische Laser-Thermoablation auf vestibuläre Funktionen: räumliche Orientierung, Rotationsgedächtnis und Gleichgewicht. eP 102. Dreiländertagung 2023.
- Becker LL, Makridis KL, Kaindl AM. Genetische Diagnostik bei Kindern vo einem epilepsiechirurgischen Eingriff. FV 15. Dreiländertagung 2023.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(3): 32–33 publicado em 2.6.23, antes da impressão)
