Lidar com doentes suicidas

Quais são os factores de risco para o suicídio e como é que o médico reconhece a tempo se o seu paciente está em risco? O conceito da entrevista narrativa é adequado para uma conversa médico-paciente de construção de confiança.

Em 2015, 1071 pessoas cometeram suicídio na Suíça, sendo a taxa três vezes superior para os homens do que para as mulheres [1]. Embora o suicídio seja a quarta causa mais comum de morte após o cancro, doenças cardiovasculares e acidentes, este fenómeno é frequentemente subestimado como um problema de saúde. Isto é problemático não só devido ao resultado letal para a vítima de suicídio, mas também em relação ao sofrimento dos familiares afectados, amigos ou participantes indirectos (por exemplo, maquinistas de comboios) [2]. Por conseguinte, é ainda mais importante que as pessoas em risco de suicídio sejam reconhecidas e acompanhadas na sua angústia.

Notas e factores de risco

O maior factor de risco é uma tentativa anterior de suicídio. Mesmo que isto tenha acontecido há muito tempo, o risco do sobrevivente de tentar novamente é 40-60 vezes maior em comparação com a população média [3]. A probabilidade não diminui ao longo dos anos, mas aumenta com cada tentativa adicional [4]. “No primeiro ano, 16% tentam novamente o suicídio”, explica o Prof. Michel, “e dentro de dois anos é de 25%”. A questão das crises suicidas anteriores é portanto essencial e, no sentido de uma anamnese cuidadosa, uma parte obrigatória da discussão médico-paciente. Na prática, porém, é perguntado muito raramente, como foi demonstrado num estudo conduzido pelo orador: em metade dos casos de suicídio, o médico assistente nada sabia sobre tentativas anteriores de suicídio [5].

A OMS também lista doenças mentais tais como depressão, dor e sofrimento crónicos, abuso de substâncias, história familiar suicida, perdas pessoais e financeiras, e factores genéticos e biológicos como outros factores de risco individuais. A resiliência pessoal desempenha um papel essencial, e as comorbidades com outros factores de risco são comuns [6].

Que advertências poderia o médico utilizar para inferir um risco de suicídio? As indicações podem ser, por exemplo, crises emocionais, crises de vida ou sintomas depressivos. Um sinal também pode ser que o paciente visita o seu médico com uma preocupação pouco clara que precede o verdadeiro motivo da consulta – ajuda com pensamentos suicidas; muitas vezes os problemas somáticos estão em primeiro plano durante a consulta.

A Síndrome da Torre de Babel

Pode assumir-se que os suicidas querem falar sobre a sua angústia mental. Eles querem alguém que “apenas ouça”. No entanto, os seus pensamentos suicidas permanecem muitas vezes por dizer. Porquê? Uma das razões é a importância dos sentimentos de vergonha. Entrevistas com os pais de 33 jovens vítimas de suicídio mostraram que eles tinham sofrido de várias formas de vergonha: vergonha por certas acções, por experiências, pela sua própria aparência ou pela sua própria pessoa. 89% das vítimas de suicídio esconderam esta vergonha atrás de “máscaras” que os pais e também os médicos não tinham conseguido ver através [7].

Além disso, o suicídio é algo privado para as pessoas afectadas, que é experimentado e aceite como parte do desenvolvimento pessoal, segundo o Prof. Michel. “As pessoas afectadas não sentem que os pensamentos suicidas devem ser tratados por um médico”. Isto também pode ser interpretado como o papel subordinado que os sobreviventes suicidas atestaram aos médicos num estudo. Quando perguntados quem poderia ter ajudado, 52% dos inquiridos responderam “ninguém”, 20% referiram-se a familiares e amigos e apenas 10% ao médico [8]. O Prof. Michel não foi portanto acrítico da abordagem médica habitual, que consiste em fazer um diagnóstico e a terapia associada, mas é inadequada para conversas com suicidas: enquanto o médico quer prescrever um antidepressivo com base no diagnóstico de depressão (que é frequente em casos suicidas), o paciente pensa no seu aparente fracasso na vida e não compreende porque deve tomar medicação. O Prof. Michel chama-lhe a síndrome da Torre de Babel: “São dois mundos diferentes”, médico e paciente não falam a mesma língua. Quatro perspectivas centrais que se centram na pessoa podem facilitar uma mudança de perspectiva e, assim, uma comunicação produtiva médico-paciente (Tab. 1). O suicídio não deve ser “patologizado” para que os suicidas possam recorrer ao seu médico em confidência sem medo de uma presumível admissão forçada. É uma questão de “ir além do diagnóstico psiquiátrico e encontrar a pessoa no paciente”.

Falar de suicídio

A avaliação atempada de se ou em que medida um doente é ameaçado por pensamentos suicidas revela-se um desafio na prática clínica. Não existe nenhum remédio de patente. No entanto, a entrevista é ainda considerada o método mais eficaz de avaliação do suicídio [9]. O Prof. Michel ilustrou possíveis abordagens ao paciente com um role play baseado num caso real: Um doente visita o seu médico. Ele queixa-se de uma lesão no pé sofrida enquanto fazia jogging na floresta durante a noite. No caso real, o médico assistente não reconheceu o perigo agudo de suicídio; o paciente suicidou-se algumas horas mais tarde. Então, como pode o médico perguntar sobre o suicídio? Uma possibilidade é usar sintomas para quebrar o problema psicossocial, especialmente porque os suicidas agudos raramente estão livres de sintomas; o paciente em questão tinha problemas de sono, razão pela qual foi correr durante a noite. A pergunta “Como está?” é também adequada como introdução – especialmente se o paciente não tiver estado na clínica durante muito tempo, vier inesperadamente para um check-up ou tiver uma preocupação pouco clara.

Partindo de uma premissa teórica da acção – “Explicamos acções e planos em termos de histórias” – O Prof. Michel introduziu o conceito da entrevista narrativa. Isto também é utilizado no Programa de Tentativa de Intervenção Suicida Curta (ASSIP) recentemente desenvolvido pela Universidade de Berna [10]. A comunicação tradicional e hierárquica médico-paciente com o médico como perito está a ser remodelada. Através do pedido do médico – por exemplo, “Por favor, diga-me como chegou até aqui” – o paciente torna-se o perito da sua história. Ao manter a conversa aberta e ao fazer perguntas específicas, o médico ganha conhecimentos sobre o significado dos pensamentos suicidas, planos concretos e a sua preparação, possível passado suicida, etc. Partilhar a história estabelece a “ligação vital com o paciente” através da construção da confiança. “Perguntar sobre pensamentos suicidas nunca desencadeia o suicídio”, sublinha o Prof. Michel em conclusão. Como ouvinte atento, é importante compreender a lógica por detrás da crise – e depois iniciar medidas terapêuticas em conjunto com o paciente (Tab. 2). Manter o contacto com o doente sob a forma de acompanhamento (e-mails, chamadas telefónicas, etc.) é igualmente central para a prevenção do suicídio clínico [11].

Fonte: SGAIM Spring Congress, 30 de Maio-1 de Junho de 2018, Basileia

Literatura:

FSO: Estatísticas da causa de morte 2015. Comunicado de imprensa. 2017. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/grafiken.assetdetail.3742835.html.
Observatório de Saúde Suíço: Suicídio. 2016. www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/suizid.
Runeson BS: Suicídio após parassuicídio. Avaliar o parassuicídio anterior, mesmo que no passado remoto. BMJ 2002; 325: 1125.
Jenkins GR, et al: Taxa de suicídio 22 anos após o parasuicídio: estudo de coorte BMJ 2002; 325: 1155.
Michel K: Suicídios e tentativas de suicídio: Poderia o médico fazer mais? Schweiz med Wschr 1986; 116: 770-774.
Organização Mundial de Saúde: Prevenção de Suicídios: Um Desafio Global. Estado 2016.
Törnblom AW, Werbart A, Rydelius PA: vergonha por detrás das máscaras: a perspectiva dos pais sobre o suicídio dos seus filhos. Arch Suicide Res 2013; 17(3): 242-261.
Michel K, Valach L, Waeber V: Compreender a automutilação deliberada: os pontos de vista dos pacientes. Crisis 1994; 15(4): 172-178.
Bryan CJ, Rudd MD: Avanços na avaliação do risco de suicídio. J Clin Psychol 2006; 62(2): 185-200.
Gysin-Maillart A, et al: A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months Follow-Up Randomized Controlled Study of the Attempted Suicide Brief Intervention Program (ASSIP). PLoS Med 2016; 13(3): e1001968.
Zalsman G, et al: Estratégias de prevenção de suicídios revisitadas: revisão sistemática de 10 anos. Lancet Psychiatry 2016; 3(7): 646-659.