Lidar com o elusivo

As perturbações dissociativas caracterizam-se por uma aparência fortemente heterogénea. Quais são as ferramentas de diagnóstico? Como é que as pessoas experimentam a sua doença? E o que procurar no tratamento de distúrbios dissociativos?

“Como um globo de mercúrio, ele escapa ao alcance” – a metáfora da histeria de Ilza Veith ainda hoje é válida [1]; o “elusivo” também se reflecte na diversidade conceptual. O termo anterior “histeria” foi substituído e o quadro clínico multifacetado está agora normalizado internacionalmente no CID-10 sob “distúrbios dissociativos”. No entanto, continuam a ser utilizados termos diferentes: Os neurologistas falam de “perturbações funcionais”, os médicos generalistas de “perturbações psicogénicas” ou “não-orgânicas”, a literatura em língua inglesa de “perturbações somatoformes”. Na investigação neurocientífica, “perturbações neurológicas funcionais” é comummente utilizado. O termo psicanalítico “transtorno de conversão” ou “neurose de conversão” também é ainda ocasionalmente utilizado.

Uma classificação moderna poderia ajudar, por exemplo, uma divisão das perturbações dissociativas nas suas três manifestações, somatoforma, psicoforma e dissociação estrutural. Este último incluiria a personalidade múltipla, bem como os “estados do ego” após traumatização severa. Actualmente, parece prevalecer uma classificação baseada nos sintomas, que favorece uma visão fracionalizada, ou seja, dividida em diferentes especialidades médicas.

O que são distúrbios dissociativos?

Qualquer pessoa que lide com este antigo – as primeiras descrições são encontradas no papiro egípcio já no segundo milénio a.C. – e, no entanto, o sempre novo quadro clínico encontra um fascínio: Como ocorre uma “transferência” da experiência psicológica para os sintomas físicos? Ou será que se aplica uma realidade holística que se manifesta nesta formação sintomática?

Segundo o ICD-10 (F44.0-9), existem problemas com a integração de memórias, consciência de identidade, sensação imediata e controlo dos movimentos corporais. Para o diagnóstico, é necessária a exclusão de uma causa orgânica e a evidência de uma causa psicológica dos sintomas. Além disso, existem características clínicas. Se nenhum destes três critérios for preenchido, o diagnóstico não deve ser feito. Se não houver provas de causa psicológica, o diagnóstico é apenas provisório e a busca de aspectos físicos e psicológicos deve continuar. As manifestações variam desde amnésia ou estupor a perturbações do movimento ou convulsões. Um historial médico cuidadoso e um exame clínico detalhado são importantes para se fazer um diagnóstico. Esta última concentra-se no esclarecimento cuidadoso de uma possível causa orgânica ou de sinais de uma génese dissociativa. Estas incluem discrepâncias na gravidade da deficiência (dependente da observação) ou do sinal Hoover, onde a inervação é detectada por testes indirectos, bem como outras características clínicas, tais como uma apresentação dos sintomas que corresponde às percepções da pessoa afectada mas não à realidade neuroanatómica. Dois estudos de caso são descritos na caixa, que mostram a complexidade da doença.

Os dados sobre a frequência das perturbações dissociativas são incertos. Estudos mostram uma prevalência entre 1,4-4,6% e uma proporção de sexo de 1(m):3(w). A doença começa frequentemente na terceira década de vida, e o curso pode ser crónico ou episódico. O quão perto da consciência os sintomas parecem estar a flutuar. O cirurgião inglês James Paget escreveu em 1873: “Ela diz, como todos esses pacientes fazem, ‘não posso’ parece, ‘não vou’ mas é ‘não posso'” (citado de [2]).

O diagnóstico diferencial inclui doenças somáticas e, entre outras, imagens como a simulação e a síndrome de Munchausen.

Auto-experiência

As pessoas afectadas geralmente relatam pouco sobre a sua experiência subjectiva durante o desenvolvimento dos seus sintomas. Contudo, as descrições de autores articulados durante a sua própria sintomatologia dissociativa dão uma impressão valiosa. Na sua auto-descrição “A Leg To Stand On” (1984), o neurologista e autor Oliver Sacks descreve uma desordem dissociativa da qual não tinha consciência do ponto de vista subjectivo: “O que agora se tornava assustador, até mesmo lúgubre, claro era que o que tinha acontecido não era apenas local, periférico, superficial […] Isto era radical, central, fundamental. O que no início parecia não ser mais do que uma ruptura local, periférica […] agora se mostrou numa luz diferente, e bastante terrível – como uma quebra da memória, do pensamento, da vontade – não apenas uma lesão no meu músculo, mas uma lesão em mim” (citado de [2]).

A escritora Siri Hustvedt resumiu a sua experiência de um tremor dissociativo no ensaio “The Shaking Woman or A History of My Nerves”. Ela prefatiza a sua auto-descrição com uma citação de Emily Dickenson: “Senti uma clivagem na minha mente – como se o meu cérebro se tivesse dividido – tentei igualá-la – Seam by Seam – mas não consegui fazê-lo caber”. Ela também relata num artigo técnico [3].

Imagiologia

Até à viragem do milénio, a tecnologia e a metodologia ainda não estavam completamente desenvolvidas e o editorial da revista Brain declarou, com razão, em 2001: “As conclusões destes poucos estudos são intrigantes em vez de conclusivas” [4]. No entanto, desde há alguns anos, tem havido progressos relevantes. Uma comparação de imagens em distúrbios do movimento dissociativo com paresia induzida pela hipnose mostrou hiperactividade do córtex pré-frontal ventromedial (VMPFC) em distúrbios dissociativos mas não em hipnose [5]. O VMPFC permite o acesso à auto-representação e integra conteúdos de memória com relevância afectiva. Os autores do estudo concluem: “Os défices de conversão […] podem promover certos padrões de comportamento em resposta a estados emocionais auto-relevantes”. Esta correlação na imagem é consistente com a experiência clínica. Actualmente, vários grupos de investigação estão a trabalhar sobre o tema, incluindo no Inselspital em Berna.

Genética e epigenética

Um estudo sobre gémeos publicado em 1998 com 177 pares de gémeos monozigóticos e 152 pares de gémeos dizigóticos concluiu relativamente a factores genéticos e perturbações dissociativas: “Foram encontradas correlações genéticas significativas […] entre as escalas DES e a desregulação cognitiva DAPP-BQ, a capacidade afectiva e a suspeição, sugerindo que os factores genéticos subjacentes a aspectos particulares da perturbação da personalidade também influenciam a capacidade dissociativa” [6].

As novas descobertas são graças à epigenética. Assim, alterações na expressão genética parecem ocorrer através da metilação e desmetilação. No campo da resposta ao stress, a metilação no alelo FKBP5 parece ser particularmente relevante e também importante para efeitos intergeracionais [7]. Graças à investigação epigenética, a complexa interacção entre os factores ambientais e a genética é cada vez melhor compreendida.

Modelo de tensão-vulnerabilidade, modelos psicodinâmicos, novos conceitos

O modelo de vulnerabilidade-estresse postulou uma predisposição genética com maior sugestionabilidade e experiências traumatizantes precoces como a etiologia das desordens dissociativas. Os conceitos psicanalíticos mais antigos viam a dissociação como um mecanismo de defesa em caso de impulsos conflituosos. No processo, a função integradora do “eu” seria anulada e conteúdos subjectivamente insuportáveis seriam neutralizados através da divisão dos mesmos.

Os conceitos psicodinâmicos actuais baseiam-se menos nos conflitos inconscientes e mais na desregulamentação emocional na área da autopercepção e auto-expressão [8].

Numa revisão recente, os sintomas neurológicos funcionais são interpretados como formas de reacções afectivas complexas ao stress que estão relacionadas com o comportamento emocional aprendido e uma capacidade reduzida de perceber os próprios processos emocionais internos [9].

Tratamento

Actualmente, o tratamento psicoterapêutico é normalmente combinado com a terapia sintomática, com a fisioterapia a desempenhar um papel importante em distúrbios de movimento dissociativos. São também utilizadas técnicas de relaxamento. As medidas sugestivas são frequentemente eficazes. No nosso próprio trabalho sobre a exposição a factores de stress durante o desenvolvimento infantil (com pares combinados e um investigador cego para a génese das convulsões), não encontramos qualquer diferença entre aqueles com convulsões epilépticas e não epilépticas dissociativas. Ambos os grupos foram altamente acusados a este respeito. No entanto, a infusão de placebo tinha resultado em liberdade de convulsões na maioria das pessoas com convulsões dissociativas, mesmo no seguimento de seis meses mais tarde [10].

Os confrontos prematuros implicam o risco de descontinuação do tratamento e de “pulo do médico”. É importante explicar os resultados dos exames de uma forma tranquilizadora e não desvalorizadora, combinada com a indicação de um bom prognóstico.

O tratamento psicoterapêutico oferece a oportunidade de aprofundar a (auto)consciência e integração de aspectos emocionalmente estressantes. Idealmente, existe um processo de maturação pessoal com integração das partes dissociadas. A base da terapia é a relação terapêutica, pelo que é concebido um espaço terapêutico na primeira fase do tratamento. Uma atitude aberta e não julgadora e a consideração das necessidades psicológicas básicas, tais como a protecção da auto-estima, são essenciais. Nesta primeira fase, a escuta atenta é importante, com a identificação dos sintomas também no contexto emocional e interactivo. No tratamento posterior, o desenvolvimento dos sintomas é compreendido e clarificado com mais profundidade. Isto inclui a consciência corporal, as emoções e as relações actuais. A narrativa da vida interior é entendida contra o pano de fundo da vida real. Por vezes, experiências traumáticas que estão emocionalmente presentes no presente podem ser recordadas e faladas pela primeira vez. A fase final é predominantemente sobre estabilidade e integração.

A investigação terapêutica é metodologicamente difícil neste quadro heterogéneo com grande variabilidade interindividual. As meta-análises são raras, mas provam a sua eficácia [11].
A terapia com medicamentos não é indicada, excepto em casos de comorbidade acentuada com transtorno de ansiedade ou depressão. Os possíveis efeitos adversos não são de outro modo compensados por qualquer benefício comprovado. A experiência de auto-eficácia pode ser dificultada pela (má)atribuição de medicamentos e tratamentos médicos. Além disso, o distanciamento emocional induzido pode tornar mais difícil a actualização e subsequente resolução do problema (Quadro 1).

Conclusão pessoal

Nos meus primeiros meses como jovem residente num departamento de neurologia, um médico sénior usou a palavra “histeropilepsia” para descrever as convulsões de um homem jovem, ligeiramente menos inteligente. O que se pretendia era a ocorrência de convulsões epilépticas e psicogénicas. Mas enquanto para ele o caso parecia resolvido com este diagnóstico, para mim as questões começaram: Porquê? E como o podemos ajudar? Hoje, após quase 30 anos e muitos acompanhamentos das pessoas afectadas, ainda não posso dar uma resposta afirmativa que seja válida para todos. Mas foi-me permitido aprender muito, cada encontro e cada história de vida era única. Hoje sou de opinião que as perturbações dissociativas só podem ser entendidas superando o pensamento duplo.

Ao lidar com os doentes em questão, parece-me essencial explorar respeitosa e atentamente a sua história pessoal, a sua história de vida exterior e interior, e “escutar” não só o que é dito, mas também as omissões. Para uma relação terapêutica de confiança, é necessária a protecção fiável da auto-estima do paciente. Ele precisa de sentir que a sua auto-percepção corporal, bem como toda a sua pessoa, é aceite não de uma forma julgadora, mas com atenção incondicional. Só assim podem ser revelados sentimentos poderosos de impotência, estar à mercê dos outros, vergonha ou medo existencial. O poder transformador destes sentimentos no esquecimento, mas também na memória, torna-se assim novamente acessível. A memorização, combinada com a auto-aceitação e no conhecimento do passado, permite uma auto-imagem mais completa. Estar ligado às próprias feridas e necessidades facilita o pleno reconhecimento das necessidades dos outros. Esta consciência, se bem sucedida, é a base de uma nova liberdade (não apenas sintomática).

Mensagens Take-Home

• As perturbações dissociativas são classificadas no CID-10 no capítulo F44. Contudo, a terminologia heterogénea entre as disciplinas médicas com termos como “perturbações funcionais”, “perturbações psicogénicas”, no mundo anglófono “perturbações somatoformes”, e as diversas manifestações tornam difícil uma visão uniforme e uma boa cooperação entre investigação e clínica.
• As directrizes de diagnóstico exigem a exclusão de uma causa orgânica, características clínicas e provas de uma causa psicológica dos sintomas.
• As descobertas actuais da psicodinâmica, da imagiologia e da epigenética complementam-se mutuamente e estão a desenvolver-se no sentido de uma compreensão mais profunda e holística.
• A terapia inclui uma abordagem sintomática com fisioterapia para distúrbios de movimento dissociativos e psicoterapia. Esta última oferece a possibilidade de integração, auto-aceitação e transformação.

Literatura:

1. Veith I: Hysteria. A História de uma Doença. Chicago: A Universidade de Chicago, 1965.
2. Stone J, Perthen J, Carson AJ: Revisão. “A Leg to Stand On” de Oliver Sacks: um relato autobiográfico único de paralisia funcional. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(9): 864-867.
3. Hustvedt S: Chorei durante quatro anos e quando parei, estava cego. Neurofisiol Clin 2014; 44(4): 305-313.
4. Ron M: Explicando o inexplicado: compreendendo a histeria. Cérebro 2001; 124(6): 1065-1066.
5. Vuilleumier P: Circuitos cerebrais implicados na paralisia psicogénica em distúrbios de conversão e hipnose. Neurofisiol Clin 2014; 44(4): 323-337.
6. Jang KL, et al: Estudo gémeo da experiência dissociativa. J Nerv Ment Dis 1998; 186(6): 345-351.
7. Klengel T et al: A desmetilação de ADN FKBP5 específica de alelo medeia as interacções traumáticas gene-criança. Nature Neuroscience 2013; 16(1): 33-41.
8. Sattel H, et al: Breve psicoterapia psicodinâmica interpessoal para pacientes com distúrbios multisomatoformes: ensaio controlado aleatório. Br J Psiquiatria 2012; 200(1): 60-67.
9. Sojka P, et al: Processamento da Emoção em Desordem Neurológica Funcional. Psiquiatria de Frente 2018; 9: 479.
10. Berkhoff M, et al: Developmental Background and Outcome in Patients with Nonepileptic Versus Epileptic Seizures: Um Estudo Controlado. Epilepsia 1998; 39(5): 463-469.
11. Koelen J. et al: Eficácia da psicoterapia para a doença somatoforme grave: meta-análise. Br J Psiquiatria 2014; 204(1): 12-19.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2018; 16(6): 24-27.