Lumbago

Lumbago é normalmente inofensivo e resolve-se a si próprio em poucas horas/dias. A dor aguda deve ser terminada o mais cedo possível para evitar a crónica. Só são necessários diagnósticos adicionais em casos de progressão prolongada ou de recorrências frequentes.

Como se “do nada” ou “como se fosse atingido por uma bruxa” ou mesmo após um movimento banal diário, tipicamente durante a flexão do tronco, hiperextensão ou torção incómoda, dores muito fortes, intensas, esfaqueadas, perfurantes e paralisantes ocorrem nas costas, o que leva a uma postura imediatamente rígida e forçada devido à inibição do movimento. O doente permanece tipicamente nesta posição e evita o menor movimento.
Esta dor, que se manifesta quando o paciente está completamente livre de sintomas – lumbago – é referida como lumbago ou lumbalgia aguda. Como a terminologia sugere, ocorre com mais frequência na região lombar. Sintomas semelhantes (com a mesma patogénese) podem também causar queixas na região do pescoço ou na coluna torácica. Na lumbalgia pura, não há radiações para as extremidades (estas corresponderiam terminologicamente à lumboischialgia).

A lumbalgia aguda pode ser causada por várias perturbações na área da coluna vertebral, por exemplo, um bloqueio das pequenas articulações vertebrais ou uma estirpe das cápsulas ou ligamentos das articulações, mas também uma hérnia de disco aguda. A tensão psicológica aumenta significativamente o risco. Neste caso, o desenvolvimento da dor (no verdadeiro sentido da palavra, isto é nocicepção a partir das estruturas acima mencionadas com activação dos potenciais de acção das fibras nervosas condutoras da dor centralmente e libertação local de substâncias pró-nociceptivas) é mantido por uma contracção espástica reactiva dos músculos autóctones e secundários das costas. Nesta área, para além da activação das fibras nervosas da dor préterminal, o bloqueio também é mantido, por exemplo, na área das pequenas articulações vertebrais.

Em “casos normais”, lumbago é inofensivo e “auto-cura” em poucas horas, para além do sofrimento intenso para a pessoa afectada. Para ficar com a metáfora: “A assombração da bruxa acabou rapidamente”. Quaisquer sintomas remanescentes desaparecem completamente dentro de poucos dias.

Dicas para emergências

Se uma pessoa (ou as pessoas nas imediações) experimenta pela primeira vez uma lumbalgia aguda, fica frequentemente também “paralisada” na sua maneira de agir devido ao drama da situação. Pessoas experientes, directa ou indirectamente afectadas, podem reagir aqui rápida e eficientemente:

A hiperextensão da coluna lombar a partir da posição prona (Fig. 1) de acordo com o conceito McKenzie [1] pode proporcionar um alívio muito rápido. Idealmente, o prolapso de um disco é (parcialmente) reduzido e qualquer contacto da raiz nervosa é reparado.
O calor local ajuda a relaxar os músculos tensos.
Pequenos movimentos harmónicos suaves, mas também técnicas de auto-mobilização (Fig. 2) são adequados, por exemplo, para libertar um bloqueio das pequenas articulações vertebrais. Se isto tiver êxito, os músculos tensos relaxam muito rapidamente.
Um posicionamento por etapas subsequente (Fig. 3) alivia em particular quaisquer estruturas nervosas irritadas.
Na lumbalgia aguda, o princípio é terminar a dor aguda de forma agressiva e eficiente o mais cedo possível para evitar a cronificação, como acontece com outras dores agudas. Os anti-inflamatórios locais ou orais não esteróides (antiflamatórios eficazes do ponto de vista antiflamatório), mas também o paracetamol (eficaz do ponto de vista analgésico) devem ser utilizados generosamente. Medidas não relacionadas com drogas, por exemplo acupunctura, se acessíveis, são altamente eficazes nestas situações [2].

Fisiopatologia

A activação das fibras nervosas condutoras de dor préterminal a partir das estruturas acima mencionadas leva a que os potenciais de acção aferentes sejam conduzidos para o sistema nervoso central, onde o sistema nervoso autonómico (gânglios espinhais) está envolvido ao nível da medula espinal e a comutação sináptica ocorre no corno posterior da medula espinal. No sentido de uma inflamação neurogénica, são iniciados mecanismos locais que intensificam e mantêm a dor. Isto tem lugar no intervalo de segundos a minutos [3]. Já neste período de tempo relativamente curto (minutos a horas), estão em curso processos de sensibilização tanto na periferia como no neurónio da medula espinal envolvido, especialmente dos receptores nociceptivos envolvidos. As consequências terapêuticas derivam disto, ou seja, a rápida cessação da dor antes que os processos de cronificação se manifestem em termos de novas ligações neurogénicas estruturais e processos moleculares (por exemplo, maior síntese de receptores integrados na modulação e transmissão da dor) [4]. Em termos concretos, isto significa:

Parar a nocicepção (posicionamento, relaxamento muscular, reposicionamento/debloqueio)
Medidas analgésicas/anti-inflamatórias locais [5].
Medidas analgésicas/anti-inflamatórias sistémicas [5].

Se for possível parar os processos acima mencionados agindo rapidamente, a cronificação pode ser evitada.

Abordagem pós-cirúrgica

Em caso de convalescença prolongada ou de cicatrização incompleta da lumbalgia aguda, deve ser consultado um especialista. Em primeiro lugar e acima de tudo, este é o médico de família. Para além do exame clínico, o médico perguntará ao doente sobre os sinais de aviso (“bandeiras vermelhas” [6]) e, no caso de um resultado positivo, ele ou ela avançará com mais diagnósticos. Em caso de dúvida ou se a cura for atrasada, é aconselhável consultar um reumatologista. Sem “bandeiras vermelhas”, a imagem pode ser dispensada (mas não por mais de quatro semanas no máximo!). Terapêuticamente, é principalmente importante induzir analgesia suficiente por meios que não sejam drogas e fármacos. Na maioria dos casos, não é necessário continuar a imobilizar o paciente (mesmo que apenas por um curto período). A incapacidade de trabalho é uma opção em casos individuais, mas deve ser limitada à duração mais curta possível. Sempre que possível, deve ser verificado se o paciente pode ser temporariamente empregado numa actividade adaptada ou num emprego adaptado. A razão para tal é que estudos científicos mostram que o regresso ao local de trabalho anterior diminui exponencialmente em frequência quanto mais tempo durar a incapacidade total para o trabalho [7].

Prevenção secundária para evitar a dor crónica

As medidas profiláticas secundárias são indicadas para episódios repetidos de lumbalgia aguda e um diagnóstico conhecido:

Ensinar o doente a ajudar-se a si próprio com “lumbago”.
Recondicionamento físico [8], treino de atenção e postura, assim como instrução de sequências de movimentos ergonómicos (Fig. 4)
Auto-medicação
Possibilidade de acesso rápido a um especialista (clínico geral, reumatologista/terapeuta da dor intervencionista [9])

Devido ao rápido início dos processos de cronificação, o princípio primordial deve ser o de interrompê-los rápida e eficazmente a fim de evitar a carreira de um paciente com dores crónicas nas costas com consequências para a sua qualidade de vida, as suas actividades, a sua profissão e o seu ambiente, e em última análise também a sua situação financeira e social.

Mensagens Take-Home

Lumbago (lumbalgia aguda) é geralmente inofensiva e resolve-se a si própria em poucas horas/dias.
Estruturalmente, um bloqueio das pequenas articulações vertebrais ou tensão das cápsulas ou ligamentos da articulação, mas também uma hérnia de disco aguda pode ser a(s) causa(s), muitas vezes desencadeada(s) por movimentos triviais do tronco.
A auto-ajuda é possível através de medidas simples (posicionamento, desbloqueio, medidas locais não medicinais). É necessária uma boa instrução para a profilaxia secundária.
Recomenda-se um diagnóstico adicional por um especialista em caso de progressão prolongada ou recidivas frequentes.
A dor aguda deve ser terminada tão rápida e eficazmente quanto possível, a fim de interromper os processos de cronificação.
A incapacidade total para o trabalho deve ser evitada, se possível.
As actividades/pessoal temporariamente adaptados devem ser preferidas.

Agradecimentos: Gostaria de agradecer à Sra. N. Carnovale por desenhar as ilustrações.

Literatura:

Stankovic R, et al.: Tratamento conservador de dores agudas na zona lombar. Um ensaio prospectivo randomizado: método McKenzie de tratamento versus educação do paciente na “mini escola secundária”. Coluna vertebral (Phila Pa 1976) 1990; 15: 120-123.
Hasegawa TM, et al: Acupunctura para dores lombares agudas não específicas: um ensaio aleatório, controlado, duplo-cego, placebo. Acupunct Med 2014; 32: 109-115.
Carr DB, et al: Dor aguda. Lancet 1999; 353: 2051-2058.
Sprott H: Patofisiologia do desenvolvimento da dor periférica – alvos terapêuticos. Praxis 2016; 105: 1267-1271.
Sprott H, et al: Medicamentos e infiltrações para as dores nas costas. Ther Umsch 2013; 70: 549-553.
Verhagen AP, et al: Bandeiras vermelhas apresentadas nas actuais directrizes sobre dor lombar: uma revisão. Eur Spine J 2016; 25: 2788-2802.
Opsahl J, et al: As expectativas de regresso ao trabalho e satisfação profissional prevêem o regresso efectivo ao trabalho em trabalhadores com LBP de longa duração? BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 481.
Mannion AF, et al: Exercícios de estabilização da coluna vertebral no tratamento de dores lombares crónicas: um bom resultado clínico não está associado a uma melhoria da função muscular abdominal. Eur Spine J 2012; 21(7): 1301-1310.
Sprott H: Terapia interventiva da dor sob ultra-sons. PraxisDepesche 2016; 5: 39.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(7): 8-10