Mãe e filho em vista

As doenças mentais têm um impacto na mãe e no feto, bem como no desenvolvimento posterior da criança. Inversamente, a gravidez também pode influenciar a doença. Estas interacções representam um desafio especial para os médicos, que deve ser abordado de forma interdisciplinar.

A depressão durante a gravidez não é invulgar. As causas são múltiplas e são moldadas antecipadamente pela mudança hormonal, pelas mudanças iminentes nas circunstâncias da vida e da constelação psicológica, bem como pela disposição genética. A prevalência é estimada em até 10% de todas as gravidezes. Há alguns anos, uma grande estatística de mortes maternas em Inglaterra mostrou um aumento das mortes maternas relacionadas com o suicídio na gravidez; de 2000 a 2002, o suicídio foi mesmo a causa mais frequente de mortalidade materna – e portanto mais frequente que os eventos cardíacos, tromboembolismo ou hemorragia periparto [1].

Matriz de interacções

Existem múltiplas interacções entre a doença mental, o organismo materno e o feto ou o seu ambiente intra-uterino, que se devem em parte a um efeito directo, em parte mediado indirectamente pela terapia medicamentosa ou por uma substância activa no contexto do abuso de substâncias. Estas interacções estruturadas em forma de matriz não são muitas vezes claramente separáveis na prática clínica diária. No entanto, é essencial considerar os factores individuais de influência tanto sobre a mulher grávida como sobre a criança nos cuidados pré-natais, a fim de alcançar o melhor resultado possível para a mãe e o filho (Fig. 1). As doenças mentais (por exemplo, depressão, esquizofrenia, dependência) podem afectar a gravidez de diferentes formas.

Deficiência directa devido à doença: Pode ser causada por distúrbios do sono, stress psicológico e/ou social, distúrbios alimentares, anorexia ou falta de ganho de peso, ou falta de cumprimento dos cuidados pré-natais. Possíveis consequências são:

restrição de crescimento intra-uterino
Prematuridade
perda fetal intra-uterina
Complicações no nascimento

A ligação entre o stress psicológico e as complicações da gravidez está agora bem estudada. O principal mediador é a hormona libertadora de corticotropina (CRH), que neste contexto também é chamada de “coordenador da resposta ao stress” [2]. CRH desempenha um papel importante não só como mediador do parto prematuro e possivelmente do nascimento prematuro, mas também na redução da perfusão placentária, o que pode levar à insuficiência placentária com retardamento do crescimento intra-uterino. O retardamento do crescimento não ocorre frequentemente até ao terceiro trimestre e é por vezes difícil de reconhecer. Deve-se ter em mente que a doença mental pode levar ao suicídio em casos de depressão grave.

Diminuição indirecta através de medicamentos: As doenças mentais também afectam a gravidez através de um mecanismo indirecto, mediado por terapia medicamentosa (ver abaixo). Por conseguinte, é importante perceber que a doença mental na gravidez tem uma prevalência considerável. Estudos recentes mostram que a depressão ocorre em até 10% durante a gravidez e a prevalência tende a aumentar [3,4]. Episódios depressivos, que não preenchem os critérios de uma depressão real, mas que no entanto têm um efeito incapacitante, ocorrem mesmo em até 70% das mulheres grávidas.

Influência de uma doença de substância viciante: Aqui, deve ser feita uma distinção entre as diferentes classes de substâncias, cada uma com os seus efeitos muito específicos sobre a mulher grávida ou o feto. As classes de substâncias e os seus possíveis efeitos são discutidos abaixo.

Recomendações para o abuso de substâncias

Abuso de nicotina: Ainda difundido, o abuso de nicotina conduz tipicamente a duas importantes patologias da gravidez: Prematuridade e retardamento do crescimento intra-uterino. Curiosamente, as mulheres com abuso de nicotina têm uma incidência ligeiramente inferior de pré-eclâmpsia. Os mecanismos fisiopatológicos que levam ao nascimento prematuro e ao retardamento do crescimento intra-uterino estão principalmente relacionados com substâncias vasoativas no fumo do cigarro e com os efeitos do monóxido de carbono no fornecimento transplacentário do feto. Não menos importante devido à elevada prevalência de abuso de nicotina, os programas de cessação do tabagismo para mulheres que estão a planear uma gravidez ou que estão no início da gravidez estão entre os métodos mais eficazes para reduzir a elevada e ainda crescente taxa de nascimentos pré-termo na população. A intervenção médica apropriada para fumadores é assim uma das medidas pré-conceptuais mais importantes. Em princípio, “tolerância zero” deve aplicar-se à gravidez no que diz respeito ao abuso de nicotina [5].

Abuso de álcool em quantidades significativas tem efeitos graves sobre o feto. Ao contrário do abuso da nicotina, que tem consequências para a gravidez principalmente através da hipofunção placentária, o álcool tem um efeito tóxico directo sobre o feto. As consequências são circunscritas pela síndrome do álcool embriofetal. Para além dos estigmas típicos do recém-nascido (dismorfia facial de alto e baixo espectro, etc.), isto inclui microcefalia, malformações cardíacas e uma grave perturbação do desenvolvimento psicomotor e psicossocial, que muitas vezes continua até à adolescência. Como o álcool etílico atravessa facilmente a barreira placentária em qualquer altura durante a gravidez e, como substância lipofílica, tem um efeito tóxico directo no cérebro fetal em desenvolvimento, existe uma dependência directa da dose de álcool nos três trimestres no que diz respeito aos distúrbios de desenvolvimento a longo prazo. Portanto, em qualquer caso, deve tentar-se reduzir a quantidade de álcool consumida por alcoólicos durante a gravidez, sempre que possível, se necessário com drogas psicotrópicas. É controverso se existe um valor limite inferior para a quantidade de álcool que pode levar à toxicidade fetal. Está relativamente bem provado que o consumo de pequenas quantidades de álcool (um copo de vinho por semana) não tem um efeito desfavorável sobre o feto. No entanto, o consumo de álcool durante a gravidez deve ser completamente desencorajado [5].

Consumo de opiáceos: O consumo de opiáceos por toxicodependentes pode ocorrer sob a forma de abuso parenteral (morfina, heroína) ou como substituição enteral (metadona, buprenorfina). Todas as formas de abuso de opiáceos durante a gravidez têm em comum que o feto se habitue à substância transplacentalmente, o que se manifesta pós-parto como síndrome de abstinência de opiáceos neonatais. Isto inclui tremores, choro agudo, apenas fases de sono curtas e até cãibras recém-nascidas. A terapia do recém-nascido inclui geralmente uma administração parenteral inicial de opiáceos, que posteriormente tem de ser reduzida durante várias semanas sob a forma de uma lenta retirada. O uso de opiáceos parentéricos deve ser evitado na gravidez sempre que possível. A substituição oral por metadona tem muitas vantagens, embora também (não linearmente dependente da dose) conduza a uma síndrome de abstinência neonatal. Se a substituição pela buprenorfina em vez da metadona traz uma vantagem em relação à síndrome de abstinência neonatal é actualmente objecto de investigações. Em qualquer caso, como princípio da terapia, o objectivo não deve ser reduzir a substituição oral a zero no decurso da gravidez, pois a experiência demonstrou que o risco de abuso descontrolado de opiáceos parentéricos (ou outras substâncias, algumas das quais são ainda mais perigosas para a gravidez) aumenta muito.

Cocaína, anfetaminas: Nesta classe de substâncias, que tem um efeito vasoativo dose-dependente, retardamento do crescimento intra-uterino, pré-eclâmpsia e parto prematuro são as principais complicações da gravidez. Há uma elevada incidência de malformações fetais (por exemplo, gastrose). A abrupção prematura da placenta é uma complicação aguda típica e grave, que frequentemente leva à morte amniótica intra-uterina ou complicações maternas graves (choque hemorrágico, distúrbio de coagulação grave). Por esta razão, estas substâncias estão por vezes entre as mais perigosas durante a gravidez, razão pela qual a sua utilização durante a gravidez deve ser evitada a todo o custo.

Tetrahydrocannabinol: O abuso de canábis durante a gravidez é generalizado. Possíveis consequências disto são o retardamento do crescimento intra-uterino e a pré-maturidade. O Tetrahydrocannabinol também passa a barreira placentária completamente sem obstáculos, semelhante ao álcool etílico. Os receptores canabinóides cerebrais já estão presentes nas fases embrionárias mais precoces. Este sistema endocannabinoide desempenha um papel essencial na proliferação celular, diferenciação e migração. A exposição intra-uterina a canabinóides externos pode, portanto, ter um impacto negativo no desenvolvimento neuropsicológico. Além disso, o metabolismo endógeno de opiáceos é influenciado pelo abuso de canabinóides durante a gravidez, o que tem sido demonstrado em modelos animais. Se e de que doses ocorre um distúrbio de desenvolvimento mental a longo prazo da criança é discutido de forma diferente. Alguns estudos mostram um efeito em termos de aumento de impulsividade na infância. Também foram descritos sintomas de abstinência neonatal.

Infecções em utilizadores de drogas: Estudos clínicos confirmam que os utilizadores de drogas sofrem frequentemente de infecções que podem ter consequências para a gravidez e o feto. Estas infecções incluem tipicamente hepatite B e C, VIH, sífilis, infecção genital por clamídia, herpes genital, vaginose bacteriana e infecção genital por HPV. As possíveis consequências destas infecções variam em função do agente patogénico. Por um lado, podem levar a um risco acrescido de nascimento prematuro (por exemplo, clamídia, vaginose bacteriana); por outro lado, pode ocorrer transmissão vertical intra-uterina ou subuterina para o feto com consequências correspondentes para a criança (por exemplo, infecção por VIH, hepatite C). Ao cuidar de mulheres grávidas com dependência, as várias infecções devem, portanto, ser activamente procuradas e, se necessário, devem ser tomadas medidas terapêuticas ou profilácticas contra a transmissão vertical.

Efeitos das doenças mentais e da medicação sobre o feto

Devido à ocorrência frequente de depressão na gravidez, o uso de drogas psicotrópicas está em primeiro plano. Estatísticas dos EUA mostram que o uso de antidepressivos na gravidez (especialmente SSRIs) aumentou de 2% para cerca de 8% nos últimos dez anos [4]. É possível que este uso generalizado de drogas psicotrópicas não reflicta um aumento geral da depressão na gravidez, mas sim a percepção de que os benefícios das drogas psicotrópicas na gravidez são, em muitos casos, maiores do que os seus riscos. Está agora bem estabelecido que a interrupção dos antidepressivos durante a gravidez ou mesmo a pré-concepção leva a uma elevada taxa de recorrência de até 75% [6,7]. Além disso, estudos demonstraram que a depressão per se leva a um pior resultado da gravidez, porque causa frequentes atrasos no crescimento intra-uterino e aumento da prematuridade. A isto acresce o aumento do risco de suicídio. No período que antecede uma gravidez ou no início de uma gravidez, portanto, a interrupção do medicamento antidepressivo não deve ser forçada principalmente, mas uma mudança para um antidepressivo que seja mais compatível com a gravidez deve ser examinada. Neste contexto, há vários aspectos a considerar no que diz respeito aos efeitos farmacoterapêuticos sobre o feto, que serão discutidos nos pontos seguintes.

A teratogenicidade caracteriza-se pela indução exógena de malformações de órgãos, ocorrendo a exposição principalmente durante a fase embrionária (fase delicada do desenvolvimento de órgãos). A fase embrionária é definida até ao final do oitavo SSW pós-concepção (ou seja, até ao décimo SSW após o último período). Nas primeiras duas semanas após a concepção, o embrião encontra-se na fase blastocisto. Aqui, o “princípio do tudo ou nada” é normalmente assumido: Quaisquer influências tóxicas não levam a malformações de órgãos, mas a uma implantação perturbada de blastocisto no endométrio e, subsequentemente, a um aborto espontâneo.
A importante fase de teratogenicidade estende-se assim da segunda à oitava semana após a concepção. Na fase fetal seguinte, a maioria dos órgãos completou as etapas mais importantes de diferenciação. Há principalmente um crescimento e, no máximo, uma maturação funcional. Contudo, existem órgãos que continuam a diferenciar-se durante a fase fetal. Estes incluem o cérebro fetal e o tracto urogenital fetal.

As caixas da página 8 explicam dois exemplos relativos à interacção entre o uso de drogas e o desenvolvimento embrionário. Mostram a complexidade desta relação e que a avaliação de risco individual e o ajustamento da psicofarmacoterapia são necessários. Em última análise, é importante pesar os possíveis efeitos secundários indesejáveis contra os efeitos benéficos (que muitas vezes compensam os efeitos adversos da psicofarmacoterapia durante a gravidez).

Efeitos a longo prazo da doença mental sobre a criança

Com base na hipótese Barker, ficou agora provado que as influências pré-natais no feto (ambiente intra-uterino) resultam na programação de sistemas de órgãos individuais ou processos metabólicos, que têm efeitos para toda a vida na criança (“programação fetal”). O exemplo mais importante é a associação entre o baixo peso à nascença no retardamento do crescimento intra-uterino e o risco posterior de doença cardiovascular. Hoje em dia, há também provas de que a exposição pré-natal pode ter consequências para a saúde mental. Por exemplo, um estudo mostrou um risco acrescido de suicídio na adolescência e na idade adulta em pessoas com baixo peso à nascença [8]. Outros estudos mostram um risco significativamente aumentado de depressão na idade adulta em recém-nascidos pré-termo e de baixo peso [9,10]. Pensa-se que a chave para a ligação fisiopatológica entre a exposição intra-uterina a determinadas condições e a doença psiquiátrica posterior é mediada através do eixo de stress cortisol. Isto já é evidente na exposição ao stress intra-uterino a curto prazo, como demonstrámos no nosso estudo recentemente publicado sobre a relação entre diferentes factores de stress relacionados com o modo de nascimento, níveis de cortisol e percepção de dor pós-parto [11]. Os filhos de mães com uma doença psiquiátrica têm um risco acrescido de adoecerem também mais tarde. Ao contrário de uma predisposição genética, a exposição intra-uterina é, em princípio, terapeuticamente acessível.

Os nossos esforços no cuidado de mulheres grávidas com doenças mentais devem assim ir no sentido não só de melhorar o resultado a curto prazo da gravidez, mas também de ter em conta as possíveis consequências a longo prazo para a criança e as suas possibilidades de prevenção.

Como cuidar?

Ao cuidar da mulher grávida com doença mental, devem ser tidos em conta os possíveis efeitos recíprocos. Inclui assim 1) a doença mental da mulher, 2) a unidade utero-placentária e 3) o feto como segundo paciente. Em particular, o cuidado de mulheres grávidas com dependência requer um conceito global de cuidados que inclua cada vez mais o ambiente social do paciente e os recursos existentes. Os cuidados obstétricos ou pré-natais específicos concentram-se na prevenção, detecção precoce e terapia de possíveis efeitos. Isto inclui os seguintes aspectos chave:

Pilar I: O aconselhamento pré-conceptual deve ser realizado pelo ginecologista/obstetra em conjunto ou em consulta com o psiquiatra responsável. Idealmente, deve ser feito um plano apropriado para a gravidez antes de se parar a contracepção. Deve também ser feita uma tentativa de planear a gravidez no momento mais favorável no que diz respeito à doença mental. Além disso, os aspectos terapêuticos (escolha de medicamentos) e preventivos (profilaxia multivitamínica/ácido fólico, redução ou cessação do abuso de substâncias) também devem ser considerados. Se a gravidez já tiver ocorrido, o aconselhamento deve ser iniciado o mais cedo possível no início da gravidez.

Pilar II: O elemento mais importante no diagnóstico de desenvolvimentos intra-uterinos patológicos é o exame de ultra-sons pré-natal especializado. Isto significa que as malformações fetais podem por vezes ser detectadas no início (12ª semana de gravidez). A sonografia especializada é de particular importância porque muitas malformações (por exemplo, malformações cardíacas) são difíceis de diagnosticar e o diagnóstico precoce pode melhorar significativamente o resultado subsequente da criança. O aconselhamento detalhado e não directivo sobre as possibilidades de diagnóstico pré-natal deve ter lugar previamente, incluindo o “direito de não saber”. Além disso, certas malformações graves podem ser tratadas intra-uterinas, enquanto que a terapia pós-natal já não é possível. Numa constelação correspondente com grave deficiência psicológica do doente, um aborto pode também ter de ser considerado. Outros pontos focais de diagnóstico são exames de ultra-sons longitudinais de malha fechada de comprimento cervical, crescimento intra-uterino e hemodinâmica fetal e uteroplacentária (exames Doppler). Hoje em dia, é possível prever um atraso do crescimento intra-uterino ou pré-eclâmpsia nas fases iniciais da gravidez através de medições do fluxo sanguíneo e testes bioquímicos adicionais. As gravidezes com doenças mentais devem ser consideradas como gravidezes de alto risco, razão pela qual os cuidados médicos pré-natais especializados são urgentemente necessários.

Pilar III: As intervenções terapêuticas em caso de malformações fetais consistem na prevenção da pré-maturidade com medicamentos apropriados (por exemplo, terapia com progesterona) ou medidas cirúrgicas (por exemplo, cerclagem). Particularmente no caso de um risco acrescido de prematuridade, a terapia fetal através da aplicação de glucocorticóides transplacentários dosados correctamente (“indução da maturação pulmonar”) é frequentemente central, uma vez que pode reduzir a morbilidade e mortalidade fetal em 50% no caso de nascimento prematuro. No caso de uma constelação de alto risco para retardamento do crescimento intra-uterino e para pré-eclâmpsia, a medicação profiláctica (ácido acetilsalicílico 100 mg diários, suplemento de cálcio 1-2 mg diários) é eficaz, desde que seja administrada a tempo. Se já tiver ocorrido um grave retardamento do crescimento intra-uterino com alterações hemodinâmicas correspondentes, ou no caso de pré-eclâmpsia grave, a medida terapêutica mais importante é a gestão hospitalar adequada com monitorização intensiva do feto e parto atempado em caso de exacerbação. Em qualquer caso, se a mulher grávida estiver mentalmente doente e se houver complicações durante a gravidez, é imperativo que ela receba cuidados interdisciplinares num centro terciário, a fim de alcançar o melhor resultado para a mãe e o filho.

Mensagens Take-Home

As doenças mentais têm uma variedade de efeitos sobre o curso da gravidez, bem como sobre o desenvolvimento do feto e da criança.
Pelo contrário, a gravidez pode ter um efeito sobre uma doença mental através de diferentes influências, em parte hormonais, ou favorecer a sua manifestação clínica inicial.
A matriz multicamadas de interacções representa um desafio particular para o cuidado interdisciplinar dos pacientes, com psiquiatras e ginecologistas/obstetras na linha da frente.
Os cuidados pré-natais são muitas vezes complexos e exigentes e, portanto, requerem a colaboração de um centro especializado para alcançar o melhor resultado para mãe e filho.

Literatura:

Hobel CJ, Goldstein A, Barrett ES: Stress psicossocial e resultado da gravidez. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(2): 333-348.
Drife J: Porque morrem as mães. J R Coll Physicians Edinb 2005; 35: 332-336.
Bennett HA, et al: Prevalência de depressão durante a gravidez: revisão sistemática. Obstet Gynecol 2004; 103(4): 698-709.
Andrade SE, et al: Utilização de medicamentos antidepressivos durante a gravidez: um estudo em vários locais. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(2): 194, e1-5.
Bürki RE, et al.: Recomendações actuais sobre o aconselhamento pré-concepcional. Carta de peritos n.º 33, Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia, 2010. www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/33_Praekonzeptionsberatung_2010.pdf, última vez que se acedeu 05.03.19.
Cohen LS, et al: Relapse of depression during pregnancy following antidepressive discontinuation: a preliminary prospective study. Arch Womens Ment Health 2004; 7(4): 217-221.
Cohen LS, et al: Relapso de depressão grave durante a gravidez em mulheres que mantêm ou interrompem o tratamento antidepressivo. JAMA 2006; 295(5): 499-507. erratum in: JAMA 2006; 296(2): 170.
Barker DJ, et al: Baixo ganho de peso na infância e suicídio na vida adulta. BMJ 1995; 311(7014): 1203.
Patton GC, et al: Prematuridade ao nascimento e transtorno depressivo adolescente. Br J Psiquiatria 2004; 184(5): 446-447.
Thompson C, et al: Peso à nascença e o risco de desordem depressiva no final da vida. Br J Psiquiatria 2001; 179: 450-455.
Schuller C, et al: Resposta de Stress e Dor de Neonatos após Parto Espontâneo, Entrega Assistida a Vácuo e Cesariana. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(5): 416.e1-6.
Koren G, Nordeng H: Utilização de antidepressivos durante a gravidez: a relação benefício/risco. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(3): 157-163.
Hviid A, Melbye M, Pasternak B: Utilização de inibidores selectivos de recaptação de serotonina durante a gravidez e risco de autismo. N Engl J Med 2013; 369: 2406-2415.