A endometriose é uma doença comum, mas frequentemente subdiagnosticada devido à sua aparência variável.
A endometriose é definida pela presença de mucosa tipo endometrial fora dos limites anatómicos normais, ou seja, fora do cavum uteri. Cerca de 6-10% das mulheres em idade reprodutiva são afectadas, pelo que a endometriose deve ser considerada como uma doença relativamente comum, que, no entanto, não é muitas vezes diagnosticada durante muito tempo devido às suas manifestações muito diferentes. O período de latência desde os primeiros sintomas até ao diagnóstico demora 6-9 anos neste país, um longo período de tempo durante o qual as mulheres afectadas costumam consultar cinco médicos e instituições médicas diferentes (não raro também psiquiatras). Este facto já sugere que os diagnósticos podem causar grandes problemas em determinadas circunstâncias.
Patogénese não resolvida
Os locais de predilecção das ilhas de mucosas ectópicas são o peritoneu da pélvis, os ovários e o septo rectovaginal, embora a endometriose também tenha sido descrita em praticamente todos os outros locais anatómicos. Observa-se uma acumulação familiar. Até agora, contudo, não foram descobertas mutações específicas da endometriose ou alterações epigenéticas que possam explicar adequadamente esta observação.
A patogénese da doença ainda não é totalmente compreendida, o que torna a terapia causal muito difícil ou impossível. A menstruação retrógrada, contudo, parece ser um pré-requisito indispensável, embora por si só não possa explicar o quadro clínico, uma vez que quase todas as mulheres com tubos abertos durante a menstruação têm uma menstruação tão retrógrada. Portanto, para que a endometriose se desenvolva, outros factores adicionais devem desempenhar um papel. De alguma forma, as células endometriais deslocadas devem conseguir proliferar num ambiente estranho, escapar ao sistema imunitário e ligar-se ao sistema vascular.
Essencialmente, são descritas três formas diferentes de endometriose, mas todas elas são definidas pela presença de células endometriais epiteliais e estromais no local ectópico. As diferentes formas ocorrem frequentemente em combinação. A primeira forma é a endometriose peritoneal, que se manifesta por nódulos no peritoneu, alguns dos quais são apenas do tamanho de uma cabeça de alfinete, mas que não penetram o peritoneu em grande medida (Fig. 1) . A segunda forma compreende a endometriose ovariana, que se manifesta por cistos de endometriose, os chamados “quistos de chocolate”, nos ovários. A terceira e mais severa forma é a endometriose infiltrante profunda. Aqui, os limites anatómicos já não são respeitados, há uma migração através do peritoneu e infiltração nos órgãos circundantes, principalmente o rectosigmóide e a bexiga (Fig. 2 e 3). Nesta forma, é também frequentemente observada uma fibrose pronunciada do tecido que o acompanha. No entanto, como já foi indicado, a endometriose também se encontra em locais bastante invulgares, tais como os pulmões, o que sustenta a natureza potencialmente infiltrativa da doença.
Sintomatologia geral
A endometriose é tipicamente uma doença dolorosa. Os sintomas cardinais incluem a dismenorreia. Contudo, a endometriose de longa duração pode alterar o padrão da dor e transformar-se em dor abdominal inferior crónica. A dor independente do ciclo não é, portanto, um critério para excluir a endometriose. Outros sintomas comuns em doentes com endometriose são a disquíase, a disúria e a dispareunia. Os pacientes também se queixam repetidamente de inchaço e irregularidades nas fezes perimenstralmente.
Os nós de endometriose no diafragma podem tipicamente causar dores no ombro. Por vezes, as lesões por endometriose são encontradas na área de cicatrizes cirúrgicas anteriores, por exemplo, aparotomias acetabulares de estilóides após cesarianas ou umbilicalmente após laparoscopias. Aqui, podem ocorrer dores, inchaços e secreções umbilicais sanguinolentas dependentes do ciclo. Uma boa metade dos doentes com endometriose queixa-se também de fadiga, um sintoma raramente mencionado em relação à endometriose, mas que, no entanto, é frequentemente observado.
Embora a endometriose seja principalmente um distúrbio doloroso, isto é apenas metade da verdade. A endometriose também pode ser associada à infertilidade. Assim, um número acima da média de pacientes com endometriose é encontrado em consultas especializadas de fertilidade. No entanto, não é completamente claro como ocorre a esterilidade. É claro que um factor mecânico, devido às aderências causadas pelo carácter inflamatório crónico da doença, pode em parte ser entendido como causador. No entanto, é muito provável que os factores humorais também sejam responsáveis, o que muda a receptividade do endométrio de forma desfavorável. Foram também descritas as primeiras alterações epigenéticas, que também podem ter um efeito negativo na implantação de embriões. A endometriose leve, tal como presente nas lesões superficiais, está associada a um grau grave de perturbação inflamatória, levando possivelmente a foliculogénese defeituosa, fertilização e/ou implantação, além de ser considerada um risco acrescido de aborto espontâneo. Foi assim descrito um aumento da taxa de abortos espontâneos em doentes com endometriose.
Diagnóstico difícil
Os longos períodos de latência, desde os primeiros sintomas até ao diagnóstico, sugerem que o diagnóstico pode ser problemático. A principal dificuldade é que as lesões são frequentemente muito pequenas e assim escapam a qualquer imagem (fig. 1). É relativamente fácil diagnosticar quistos de endometriose, que podem ser bem visualizados por sonografia transvaginal (fig. 4) e mostrar a imagem típica dos quistos ecogénicos. Os chamados “ovários beijadores”, ou seja, quistos de endometriose bilaterais que se tocam, devem em muitos casos ser entendidos como sinais de uma endometriose adicionalmente existente, profundamente infiltrada. O examinador formado pode também visualizar sonograficamente nós de endometriose profundamente infiltrantes na área do septo rectovaginal e rectosigmóide. Uma verificação ultra-sonográfica dos rins para excluir a estenose ureteral relacionada com a endometriose também faz parte do exame. Se houver suspeita de endometriose infiltrante profunda, a RM pode ser considerada como uma ferramenta de diagnóstico adicional. A RM é também de grande benefício no diagnóstico da adenomielose relacionada. Os resultados da ressonância magnética no que respeita à endometriose infiltrante profunda correlacionam-se relativamente bem com os resultados intra-operatórios. Os parâmetros sanguíneos tais como o marcador tumoral CA 125 não têm qualquer utilidade. Embora este marcador seja regularmente elevado na endometriose, não pode ser utilizado de forma significativa nem para diagnóstico nem como controlo terapêutico, pelo que não deve ser rotineiramente determinado. Se todas as opções de imagem não revelarem quaisquer descobertas, mas a história for altamente suspeita, a laparoscopia com visualização directa dos nós da endometrose deve ser considerada para confirmar o diagnóstico.
Opções terapêuticas
Estão disponíveis opções de terapia cirúrgica e medicamentosa, e ambos os métodos são frequentemente combinados. Em mulheres com endometriose suspeita ou confirmada sem sinais clínicos-sonográficos de estenose, a terapia endócrina pode ser recomendada principalmente para reduzir a dor (fig. 5). Tais terapias podem ser conseguidas, por exemplo, com pílulas monofásicas ou preparações apenas de progestogénio. Os ensaios aleatórios controlados mostram um benefício significativo na redução da dismenorreia com inibidores de ovulação em comparação directa com placebo. Os inibidores da ovulação também podem minimizar a probabilidade de recidiva do endometrioma após reabilitação cirúrgica. É importante compreender que a administração de inibidores de ovulação não cura a endometriose e que em muitos casos se pode esperar que a doença se reacenda após a interrupção das preparações.
Quando se administram pílulas monofásicas, recomenda-se a sua administração num ciclo a longo prazo, ou seja, sem ruptura da pílula. Hoje em dia, os progestagénios são considerados por muitos especialistas como a opção de tratamento de primeira escolha. Uma vantagem dos progestagénios é que eles podem ser administrados de diferentes formas. A administração oral, implantes subdérmicos, injecções e bobinas intra-uterinas são concebíveis, de modo que a gestão terapêutica adequada pode ser escolhida para a maioria dos pacientes. Bons dados estão disponíveis na Dienogest (Visanne®). Com a mesma eficácia em comparação com os antagonistas do GnRH (o antigo padrão de ouro), a administração de 2 mg dienogest mostra uma incidência substancialmente menor de “fluxos quentes” e apenas uma influência mínima na densidade óssea. Uma vez que não se observa qualquer actividade significativa de glucocorticóides, mineralcorticoides e androgénicos e o nível de estradiol sérico é apenas moderadamente reduzido, a Dienogest está a ganhar importância, especialmente no que diz respeito ao tratamento a longo prazo.
Muito frequentemente, a cirurgia torna-se necessária no decurso da endometriose. O diagnóstico definitivo já é feito por meio de uma laparoscopia. A indicação para um exame laparoscópico é, para além do diagnóstico, também dada no caso de dor persistente sob terapia medicamentosa, no caso de descobertas progressivas objectiváveis (por exemplo, caroço no septo rectovaginal, endometrioma crescente), no caso de alterações orgânicas causadas pela endometriose (cuidado: estenose ureteral) e, por fim, também no caso de descobertas ovarianas pouco claras e ainda não diagnóstico de endometriose histologicamente verificado. Se a endometriose grave infiltrante profunda for inesperadamente encontrada durante os procedimentos de diagnóstico, é muitas vezes aconselhável parar a operação e planear uma reabilitação definitiva da endometriose em duas fases. Nestes casos, os pacientes podem estar melhor preparados para a operação e mais adequadamente informados sobre possíveis prolongamentos da intervenção. Idealmente, os casos de endometriose grave são operados num centro especializado por uma equipa multidisciplinar.
A endometriose infiltrante profunda é muito exigente de um ponto de vista cirúrgico. Em muitos casos, o tratamento cirúrgico pode reduzir significativamente a dor em mulheres com endometriose profunda infiltrante – com um claro ganho em qualidade de vida para os pacientes afectados. No entanto, é importante considerar as taxas substanciais de complicação intra e pós-operatória.
Mensagens Take-Home
- A endometriose é uma doença comum mas significativamente subdiagnosticada.
- Apesar de uma apresentação clínica muito diferente, deve-se considerar a possibilidade de que também possa ser endometriose.
- Se houver suspeita de endometriose sem sinais de estenose, justifica-se o primeiro ensaio probatório de drogas.
- Os progestagénios são a abordagem de primeira escolha da terapia medicamentosa.
- Os doentes com endometriose precisam de planeamento terapêutico a longo prazo (profilaxia de recorrência, desejo de crianças, etc.).
Leitura adicional:
- Zondervan KT, et al: Endometriose. Nat Rev Dis Primers 2018; 4(1): 9. Diagnóstico e gestão da endometriose: resumo das orientações da NICE.
- Kuznetsov L, et al: Diagnóstico e gestão da endometriose: resumo das orientações da NICE. BMJ 2017; 358: j3935.
- Imesch P, Fink D: Cirurgia da endometriose de crescimento infiltrativo. Schw Zeitschr f Gynäkol 2018; 1: 6-9.
- Imesch P, Fink D: Endometriose Update 2016. Prática 2016; 105(5): 253-258.
- Satisfação com o apoio médico em mulheres com endometriose.
- Lukas I, et al: Satisfação com o apoio médico nas mulheres com endometriose. PLoS One 2018; 13(11): e0208023.
PRÁTICA DO GP 2019; 14(4): 21-25
