"Medo que tem de compreender como médico".

Um doente sofre de uma falta de ar espontânea, intensa a uma ameaça à vida, desencadeada por stress ou esforço físico e acompanhada por uma tosse – na vida quotidiana, o diagnóstico de asma brônquica é rapidamente feito aqui. Mas também pode ser uma disfunção da corda vocal. A disfunção do cordão vocal ainda é severamente subdiagnosticada na prática, com consequências por vezes frustrantes para as pessoas afectadas.

A disfunção das cordas vocais (VCD) é uma adução intermitente, induzida por angústias respiratórias, das cordas vocais que ocorre muito subitamente e normalmente dura apenas alguns segundos. Para as pessoas afectadas, contudo, a obstrução pode ser subjectivamente vista como extremamente ameaçadora. A anamnese cuidadosa e a educação do paciente são prioridades terapêuticas. O Schön Klinik em Berchtesgaden é a clínica de referência nos países de língua alemã para este quadro clínico. Vários milhares de pacientes foram vistos pela equipa de médicos liderada pelo Prof. Dr. Klaus Kenn nos últimos anos.

Dr. Kenn, apenas o conhecimento e a consciência do COV permitem aos médicos reconhecer o problema precocemente e evitar uma terapia eventualmente errada e ineficaz da asma – o que significa, pelo contrário, que este quadro clínico ainda está longe de ser conhecido em todo o lado?

Prof. Dr. Klaus Kenn: Certamente que não é isso. O que é especial no quadro clínico é que uma boa história médica por si só – pensar e saber sobre ela – já é o pré-requisito básico para o seu reconhecimento. O problema é que este é clinicamente um caso de falta de ar semelhante a um ataque, e se, como médico, só conhece um quadro clínico de falta de ar semelhante a um ataque – nomeadamente asma brônquica – não lhe ocorre sequer considerar que também poderia ser outra coisa.

Para além do baixo nível de conhecimentos, diferentes definições de termos também contribuem para a confusão …

Os otorrinolaringologistas escandinavos opuseram-se ao termo VCD. Por um lado, isto é compreensível porque é um termo vago que apenas diz que as cordas vocais não estão a funcionar correctamente. Portanto, não é um termo ideal. Em vez disso, encontraram o termo OIT – obstrução laríngea induzível. Existe também a variante EILO – o “e” significa exercício, ou seja, induzido pelo stress. O problema é que estes médicos Otorrinolaringologistas, porque não vêem nenhum doente pneumológico, na minha opinião descrevem apenas uma parte do que é realmente o VCD. Nem sempre é induzível e não está apenas associado ao stress físico. Estes são subgrupos, mas não reflectem o quadro clínico completo. Por conseguinte, não devemos simplesmente considerar estes três termos como permutáveis, mas classificá-los correctamente.

O que pode ser considerado como um gatilho para um VCD?

Isso é muito diversificado. De um modo geral, existem estímulos químicos/físicos-espirituosos que desempenham um papel e podem variar muito de indivíduo para indivíduo. Os factores clássicos são odores pungentes, perfume, fumos alimentares, fumo de cigarro. Não se esqueça de tossir! Isto está frequentemente associado ao refluxo laringofaríngeo. Assim, em última análise, aspectos que também podem desencadear a asma. Também pode ser o esforço físico que leva a uma imagem induzida pela respiração, que também pode ser facilmente confundida com asma de esforço. Os gatilhos são, portanto, diversos, não facilmente distinguíveis dos gatilhos da asma e, portanto, geralmente não discriminatórios.

A distinção do diagnóstico diferencial da asma brônquica é feita através de uma história médica precisa. Como se pode descrever tipicamente o curso de um ataque de VCD?

A questão mais importante para mim na história do caso é: Com que rapidez começa a falta de ar? A asma é um ataque de falta de ar que pode começar rapidamente. Rápido, no entanto, para os asmáticos significa geralmente entre 2 e 5 minutos, durante os quais se nota que cada respiração está a ficar cada vez mais pesada. O VCD, por outro lado, está lá de um segundo para o outro. Se um paciente afirma isto, então já é uma indicação de alto nível de que é mais provável que seja COV. Se perguntar então se é mais a inalação ou exalação que é afectada, isso também pode levar a que o VCD seja quase exclusivamente uma falta de ar relacionada com a inalação que também é acompanhada por um som estridor, enquanto que a asma é classicamente uma falta de ar expiratória. A questão também deve ser colocada onde o paciente sente a obstrução ao respirar. Um asmático indicará na zona do peito ou atrás do esterno, enquanto que o doente com CCD tende a localizar a zona do pescoço. Outra característica é que os ataques de VCD são normalmente auto-limitados. Nem sempre, mas normalmente terminam após alguns segundos – o que parece não ter fim para o paciente porque se sentem asfixiados. Na sua maioria, no entanto, está entre 30 e 120 segundos, depois o fantasma termina na sua intensidade máxima. O asmático, por outro lado, deve, evidentemente, ser tratado. Assim, se eu como médico começar a questionar se o que o doente me está a dizer se encaixa realmente na asma brônquica, então já estou no bom caminho para poder classificá-la correctamente no diagnóstico. E depois não tem de haver muitas vezes carreiras de pacientes tão longas, frustrantes e terríveis onde os doentes tomam medicamentos para a asma durante anos que não funcionam ao mínimo.

Como diagnosticar o VCD, que papéis desempenham, por exemplo, as medições da função pulmonar e a laringoscopia?

A função pulmonar não é certamente discriminatória na medida em que normalmente mostra na melhor das hipóteses asma concomitante, mas devido à brusquidão e brevidade do ataque do CCD, dificilmente se tem a oportunidade de ter um paciente em medição da função pulmonar nessa altura. Se observar cuidadosamente a curva de fluxo-volume, pode por vezes ver que a curva de inalação, que deve ser semi-circular, já tem “amolgadelas” características – estas podem ser pistas, mas não provas. A laringoscopia é o padrão-ouro, mas mesmo aí nem sempre é possível desencadear os sintomas, mesmo que provoque de forma bastante agressiva com irritantes. Se for bem sucedido, tem a adução patológica induzida das cordas vocais. É importante perguntar ao doente se isto também foi subjectivamente a sua falta de ar. Porque, claro, também se pode induzir um laringoespasmo durante uma endoscopia que não tem nada a ver com o VCD e foi apenas um efeito secundário do exame.

Aconselha-se a levar um vídeo via smartphone, se possível, para documentar o VCD – na sua experiência, as descrições puras dos pacientes são demasiado pouco específicas?

Um vídeo smartphone é encantador na medida em que é a única forma de identificar um sintoma que só pode ocorrer uma vez por mês. Tal prova é importante para os doentes, caso contrário uma cadeia fatal pode ser desencadeada porque o quadro clínico não é detectável e o doente receia não acreditar. Em geral, o paciente é de importância central na anamnese e no diagnóstico.

Se fizermos uma distinção entre pacientes com COV e pacientes com COV e asma brônquica pré-existente – existem fortes diferenças no curso? A asma pré-existente afecta a gravidade de um ataque de VCD?

Um paciente com ambos irá normalmente classificar os ataques de COV como muito mais assustadores porque se sentem mais ameaçadores. Na realidade, porém, de acordo com tudo o que se sabe, são muito mais inofensivos porque a dessaturação nunca ocorre e o facto de durarem pouco tempo significa que nada pode acontecer. No entanto, o sentimento subjectivo das pessoas afectadas é exactamente o oposto. Aconselho os pacientes com ambos a prestarem atenção a que dificuldade respiratória está presente durante um ataque – antes o inferior, asmático-tipico, ou o superior, vCD-tipico, e a intervir terapeuticamente em conformidade. Também pode acontecer que uma apreensão provoque a outra, caso em que todos os meios terapêuticos devem, em última análise, ser puxados.

Actualmente, assume-se que sintomas físicos como o refluxo são a principal causa do VCD. Como se avalia a possibilidade de causas psicológicas?

Isto provavelmente também existe, embora isto seja mais uma observação clínica, não uma prova. Considero o VCD como sendo predominantemente um quadro clínico somatopsíquico, onde os problemas físicos implicam problemas psicológicos porque não são resolvidos e permanecem ameaçadores. Mas há certamente pessoas extremamente ansiosas que reagem com um VCD quando stressadas.

Como é que é a terapia?

Não há terapia com medicamentos. A terapia sem drogas consiste em primeiro lugar em dizer ao paciente aquilo de que ele ou ela provavelmente ou definitivamente está a sofrer. Compreendendo então o que desencadeia a dispneia, há aquilo a que se pode chamar “desassustar”. Quando o medo cai, a porta para a terapia já está aberta. Então o paciente só tem de aprender a regular-se a si próprio através de estratégias de respiração e modificações da respiração para experimentar a menor falta de ar possível durante um ataque ou para sair dele o mais rapidamente possível. O paciente terá a garganta em tensão respiratória durante um ataque de VCD. Quanto mais ele luta, pior ele faz, porque o esforço respiratório na zona da garganta leva ao estreitamento das vias respiratórias. Ele tem de aprender a não fazer quase nada durante um ataque, basta-lhe respirar calmamente pelo nariz. O passo seguinte após a compreensão é então experimentar, ou seja, que o que lhe foi ensinado funciona idealmente. Depois tem uma experiência “aha” que lhe permite lidar com tais situações no futuro.

A entrevista foi conduzida por Jens Dehn

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