Enquanto um grupo de peritos acredita que o problema da tensão arterial elevada já foi resolvido, outros vêem um longo caminho a percorrer em matéria de medicina e investigação neste domínio. Embora o tema da tensão arterial elevada tenha recebido muita atenção em todo o mundo e haja uma vasta gama de produtos disponíveis, ainda há potencial para melhorias, especialmente na terapia.
Para o Prof. Jean-Jaques Mourad, MD, Paris, a questão de porque é que a hipertensão não pode ser controlada em todos os pacientes tratados por hipertensão é uma das mais importantes. Normalmente, isto é conseguido em menos de 50% dos doentes na Europa. Na Alemanha, por exemplo, isto é apenas 36,3, na Grécia 47,5%. “Isto não se deve apenas a factores relacionados com os pacientes, tais como a falta de adesão ou influências sociais; os próprios médicos também desempenham um papel. Outros factores são os desenvolvimentos e inovações farmacológicas, que têm sido o foco da investigação na última década.
Estudos em França mostram resultados semelhantes. Por exemplo, em ENNS, um estudo nacional entre sujeitos de estudo com idades compreendidas entre os 18 e os 74 anos, a prevalência da hipertensão foi de 31%, mas o controlo da hipertensão foi alcançado em 50,9% das pessoas tratadas [1].
Num estudo de grande escala em três cidades francesas em pessoas com mais de 65 anos, a prevalência foi de 62%, e o controlo da hipertensão foi alcançado em apenas 31% dos pacientes tratados [2].
“Em França em particular, a monoterapia é frequentemente utilizada, mas isto não parece levar a um controlo satisfatório da tensão arterial, especialmente em pacientes mais idosos”, diz o Prof. Mourad.
Em França, foi estabelecido um objectivo muito ambicioso para 2015 – conseguir um controlo satisfatório em 70% dos doentes tratados com hipertensão [3]. Sete pontos-chave são utilizados para a implementação:
- Confirmação de valores de tensão arterial elevada também fora do consultório para excluir o chamado “efeito casaco branco”.
- Rastreio de má aderência
- Mudar de monoterapia para terapia combinada fixa se não se conseguir um controlo suficiente com o tratamento inicial.
- Prescrever a terapia com três medicamentos se a administração de dois medicamentos para baixar a tensão arterial não controlar a hipertensão.
- Rastreio por possíveis razões explicativas em caso de controlo deficiente
- Organizar um curso de formação médica para doentes hipertensos, criar acesso a especialistas
- Avaliar a eficácia destas medidas de gestão.
A terapia combinada faz sentido
O Prof. Mourad deixou claro que é essencial considerar os pacientes na sua situação individual, uma vez que os dados da vida real fornecem resultados muito menos satisfatórios no tratamento da hipertensão do que os dados dos ensaios clínicos. Nos EUA, foi demonstrado que a taxa de pacientes que tomavam terapia combinada aumentou significativamente na última década, e que esta estratégia de tratamento também teve um efeito positivo na taxa de controlo da hipertensão: aumentou de 44,6 (2001-2002) para 60,3% [4]. “Especialmente a administração de uma combinação de medicamentos através de dose única oferece vantagens e desempenhará um papel cada vez maior na melhoria das estratégias de tratamento”, diz o Prof. Mourad.
Lugar de olmesartan
São precisamente estas dosagens fixas que têm sido o foco da investigação clínica nos últimos anos. “Em 2002, o olmesartan entrou no mercado como um “miúdo novo no bloco”, o que entretanto permite uma terapia adaptada às necessidades do paciente através de três preparações combinadas fixas”, diz o Prof. Reinhold Kreutz, MD, de Berlim. Mesmo com a dose inicial de 20 mg, foi demonstrado após oito semanas de tratamento que o olmesartan teve a maior redução tanto na tensão arterial sistólica (-12,5 mmHg [change in mean]) como diastólica (-8,5 mmHg [change in mean]) em comparação com o losartan, valsartan e irbesartan [5]. As meta-análises também poderiam confirmar estes resultados [6]. O Prof. Kreutz salientou ainda que, além de ser eficaz, o olmesartan tem um perfil de segurança e tolerabilidade muito bom: “O baixo número de eventos adversos e as baixas taxas de desistência não aumentaram com doses mais elevadas do medicamento e foram mesmo comparáveis ao placebo”.
Combinações triplas
Uma análise da prática clínica mostra que cerca de dois terços de todos os pacientes necessitam de uma terapia combinada para atingir o valor desejado da tensão arterial; isto também é recomendado nas actuais directrizes [7]. “Terapias combinadas como o Votum Plus® (combinação dupla em dose fixa de olmesartan e hidroclorotiazida) reduzem a tensão arterial significativamente mais do que uma respectiva monoterapia (-31,9 mmHg sistólica e -18,9 mmHg diastólica) [8] e oferecem aos pacientes vantagens claras”, sublinhou o Prof. Kreutz. O efeito de redução da tensão arterial é ainda mais maximizado quando tratado com uma combinação tripla, este é o próximo passo lógico e é uma opção especialmente para pacientes com hipertensão grave.
O ensaio TRINITY testou o efeito da combinação tripla de olmesartan + hidroclorotiazida + amlodipina (por exemplo, Vascord HCT®) contra as preparações duplas correspondentes [9]. “Os resultados dos estudos [9, 10] mostram que a terapia tripla funciona melhor do que qualquer uma das duas drogas combinadas testadas, mesmo em doses diferentes”, resumiu o Prof. Kreutz. Além disso, esta combinação tripla é a única indicada na Europa como terapia adicional para não-respondedores a um medicamento duplo.
As dosagens fixas das preparações combinadas, em particular, foram extremamente bem sucedidas nos últimos anos – primeiro devido à sua eficácia, segundo devido à sua boa tolerabilidade e terceiro porque são fáceis de administrar utilizando um comprimido. Isto melhora a adesão do paciente, o que contribui significativamente para o sucesso de uma terapia. O Prof. Kreutz também tem uma dica para os profissionais: “Lembrem-se de considerar a terapia tripla se de outra forma a continuação do tratamento seria um aumento da dose de um medicamento duplo”.
Melhorar a conformidade
Para o Prof. Gianfranco Parati, Milão, MD, é particularmente importante deixar claro aos médicos praticantes que um diagnóstico de tensão arterial elevada baseado unicamente em medições feitas por profissionais médicos já não é aceitável. O “efeito da pelagem branca” em particular pode levar a diagnósticos mal orientados. A tensão arterial isolada no consultório do médico é frequentemente apenas a ponta do iceberg, mas o risco de tensão arterial elevada é também influenciado por muitos outros factores. Para um grande número de pacientes, um controlo detalhado da tensão arterial domiciliária e uma monitorização de 24 horas é suficiente e importante para detectar os seus riscos cardiovasculares. Isto inclui não só tensão arterial elevada, mas também diabetes, níveis elevados de lípidos, tabagismo, inactividade física e uma dieta pouco saudável. “A fim de proporcionar uma terapia individualizada e orientada, precisamos de mais informação na qual basear o nosso diagnóstico do que apenas a pressão arterial medida no consultório médico”, é a mensagem do Prof. Parati.
O Prof. Massimo Volpe, Roma, MD: Tanto a escolha de uma abordagem terapêutica como uma boa relação médico-paciente podem melhorar a adesão. Isto é crucial para se conseguir um controlo adequado da pressão arterial e reduzir os riscos cardiovasculares e cerebrovasculares. “Os doentes devem sentir-se compreendidos e precisam de ser motivados”, diz o Prof. Além disso, a simplificação na administração não só é extremamente útil e tem um efeito positivo na aderência, como também reduz os custos dos sistemas de saúde. “É precisamente uma terapia eficaz e bem tolerada que ajuda os doentes a atingir o objectivo da tensão arterial. Isto também se deve certamente a um melhor cumprimento quando são feitas experiências positivas com medicamentos. Por esta razão, as terapias combinadas têm uma vantagem decisiva em contraste com os medicamentos titulados e anti-hipertensivos”.
Bibliografia da editora
Fonte: 23º Encontro Europeu sobre Hipertensão Arterial e Protecção Cardiovascular, 14-17 de Junho de 2013, Milão
