Melhorar o padrão de ouro

A cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com máquina de coração-pulmão é o padrão de ouro da revascularização do miocárdio. Os resultados da cirurgia sem bomba e da intervenção percutânea (PCI) devem ser medidos em relação a isto. As taxas de abertura de bypass após CABG estão dependentes de múltiplos factores. O algoritmo de selecção do enxerto (enxerto torácico interno, radial ou venoso) está a tornar-se mais complexo com o aumento da evidência clínica. O conceito moderno de cirurgia coronária inclui a circulação extracorpórea minimizada (Mini-ECC ou MECC). As modificações da operação clássica de CABG melhoram os resultados clínicos (“melhorar o padrão de ouro”). A cirurgia coronária moderna pode ser realizada no âmbito electivo com uma mortalidade muito baixa (<1%).

Na doença arterial coronária estável (DAC), a revascularização do miocárdio por meio de revascularização do miocárdio (RM) é o padrão ouro da terapia. Uma grande meta-análise recentemente publicada que resume 100 ensaios aleatórios envolvendo quase 100 000 doentes demonstra claramente que a RM reduz significativamente o risco de morte, enfarte do miocárdio e revascularização repetida em comparação com o tratamento medicamentoso. Em contraste, a evidência de um benefício de sobrevivência após uma intervenção percutânea (PCI) só é vista quando se utiliza a mais recente geração de stents farmacológicos [1].

O procedimento da ICP tornou-se muito mais eficaz nas últimas décadas, primeiro com a introdução de stents e depois com a introdução de stents com eluição de drogas, melhoria da técnica (peri-)processual e intensificação da inibição da agregação plaquetária. Estudos comparativos entre as opções de tratamento (CRM vs. ICP) tornam agora possível uma escolha baseada na evidência, que é diferenciada nas actuais directrizes para a revascularização do miocárdio (Tab. 1) [2]. Uma visão geral disto já foi apresentada em dois artigos no último número desta revista [3,4].

A PCI é medida em relação à norma de ouro da CABG. O número de vasos afectados e a complexidade das estenoses coronárias são critérios importantes para a decisão terapêutica. O seguinte aplica-se: Quanto mais complexa for a CHD, mais vantagens a CABG oferece em comparação com a PCI.

O estudo SYNTAX

O estudo SYNTAX foi seminal a este respeito, pois diferenciou as vantagens e desvantagens das opções de tratamento em pacientes com doença coronária de três vasos e/ou estenose do tronco principal. Na análise de 5 anos, o desfecho primário combinado (mortalidade por todas as causas, enfarte do miocárdio, reintervenção coronária e acidente vascular cerebral) foi alcançado significativamente mais frequentemente após ICP do que após CRM (37,3% vs. 26,9%; p<0,0001) [5]. Quando considerada individualmente, a mortalidade cardíaca aos cinco anos foi significativamente mais elevada após ICP (9,0% vs. 5,3%; p=0,003). A taxa de enfarte do miocárdio foi significativamente mais elevada após ICP (9,7%) do que após CRM (3,8%; p<0,001), e as reintervenções coronárias foram necessárias cerca do dobro das vezes após ICP do que após CRM (25,9% vs. 13,7%; p<0,001). Após um ano, houve uma diferença significativa na taxa de AVC a favor da ICP (0,6% vs. 2,2%; p=0,003) – uma complicação que a cirurgia cardíaca deve fazer todos os esforços para evitar! -, embora esta diferença já não fosse significativa nos números cumulativos após cinco anos (2,4% vs. 3,7%; p=0,09).

A fim de descrever a coorte de pacientes, que incluía mais de 1800 pacientes no estudo SYNTAX, mais precisamente, foi desenvolvida uma pontuação para a complexidade das estenoses coronárias, a chamada pontuação SYNTAX. Os pacientes com uma pontuação intermédia e alta SYNTAX mostraram claras vantagens da revascularização do miocárdio sobre a ICP. A diferença em pacientes com escores SYNTAX baixos e estenoses menos complexas não foi significativa, tornando a ICP uma alternativa de tratamento aceitável neste grupo de pacientes. Em resumo, após cinco anos do ensaio SYNTAX, pode dizer-se que, até ao objectivo de não-inferioridade do PCI à CABG, não foi alcançado [5].

Analisando os grupos de doentes do estudo SYNTAX, bem como outros grandes estudos comparativos, tais como FREEDOM, BEST, PRECOMBAT, etc. (afirmações essenciais destes estudos compiladas em [3]), que mostraram as vantagens da cirurgia de revascularização do miocárdio sobre a ICP no grupo de doentes com doença coronária multivascular, é impressionante que estes resultados tenham sido alcançados embora alguns aspectos da cirurgia de bypass coronário moderna não tenham sido aplicados de forma consistente (por exemplo, apenas um número limitado de revascularizações arteriais). A cirurgia coronária está em desenvolvimento e os bons resultados comprovados (como com o PCI) estão constantemente a ser melhorados através de modificações. Como estas mudanças são menos conhecidas, serão aqui descritos alguns princípios de um conceito moderno de cirurgia coronária.

Escolha do material de enxerto

Convencionalmente, a revascularização do miocárdio usa a artéria torácica interna esquerda (IMA) como material de enxerto, que é o conduto ideal para contornar o ramo interventricular anterior (RIVA). Além disso, segmentos da veia safena magna são utilizados para realizar a revascularização completa de outros vasos coronários afectados. O bypass IMA na RIVA é claramente superior a outros enxertos de bypass arterial e venoso. Em comparação, estudos maiores para enxertos venosos mostram taxas de abertura significativamente inferiores de cerca de 75% após dez anos, enquanto as derivações da IMA têm taxas de abertura de >90% para o mesmo período de observação. A vantagem de sobrevivência da CABG sobre o tratamento medicamentoso e também da PCI está particularmente associada à elevada taxa de abertura do enxerto IMA na RIVA.

A utilização de ambas as artérias mamárias internas (BIMA) mostra um benefício de tratamento adicional em vários estudos [6]. Deve notar-se, contudo, que na presença de factores de risco adicionais (por exemplo, obesidade, diabetes mellitus, doença pulmonar, imunossupressão), a incidência de complicações da ferida esternal devido a perturbações microcirculatórias pode ser aumentada. No entanto, com uma selecção adequada dos pacientes e uma técnica de preparação adaptada (a chamada técnica esqueletizada), o número de complicações da ferida esternal deve ser apenas insignificantemente aumentado.
A artéria radial (AR) da mão não dominante é utilizada como um enxerto arterial alternativo para bypass em até 50% dos pacientes. Um pré-requisito para a remoção é a realização de um teste Allen em que um arco palmar aberto e o fornecimento suficiente da mão apenas através da artéria ulnar tenham sido demonstrados. A AR como enxerto de derivação demonstrou em vários estudos ser superior às derivações venosas com maiores taxas de abertura e também um benefício de sobrevivência. A AR é uma artéria do tipo muscular e pode ser propensa a vasoespasmo. Por esta razão, a terapia medicamentosa com nitratos ou antagonistas do cálcio é muitas vezes administrada após a utilização de uma AR. No entanto, estudos morfológicos indicam que isto só é necessário para o período inicial (semanas) após a revascularização do miocárdio, uma vez que após a integração na circulação coronária, ocorre a remodelação da parede do vaso em direcção ao tipo de artéria elástica [6].
Embora a revascularização arterial pura seja hoje geralmente recomendada, os algoritmos de selecção de enxertos são muito mais complexos do que eram há 10-15 anos, devido à crescente evidência relativa a outros factores que influenciam a taxa de abertura do bypass. (Fig. 1). Foi claramente demonstrado que as taxas de abertura do bypass também dependem significativamente das características do vaso alvo coronário, sendo o grau de estenose a montante, o tamanho e a natureza a jusante do vaso alvo, e o correspondente território miocárdico factores importantes. Naturalmente, a precisão cirúrgica da passagem da anastomose entre o enxerto de bypass e o enxerto coronário também não deve passar despercebida. Com apenas estenose limítrofe da artéria coronária, a abertura de um bypass é mais limitada pelo fluxo competitivo na AR do que quando se utiliza um enxerto venoso – mais uma vez dependendo do território de fornecimento do miocárdio (ou seja, se o bypass é para a RIVA, o ramus circumflexus ou a artéria coronária direita). Para o bypass IMA-RIVA, a análise recente de mais de 1500 coronarografias de controlo num estudo maior (PREVENT) mostra que a falha do enxerto (estenose ≥75% ou oclusão) está associada apenas à estenose RIVA de grau moderado e também à colocação de um enxerto venoso num ramo lateral (ramo diagonal) da RIVA [7].

Actualmente, a escolha do material de enxerto, bem como a decisão básica quanto aos vasos coronários a tratar, é claramente individual e melhor feita numa reunião de equipa para o planeamento cirúrgico. Os princípios aproximados da “IMA na RIVA, o resto com enxertos venosos” e “ligar tudo” já não correspondem a um conceito moderno diferenciado de cirurgia coronária. Deve também notar-se que, com os resultados significativamente melhorados da ICP, os procedimentos terapêuticos combinados (os chamados procedimentos híbridos) estão a ser cada vez mais utilizados. Este é um procedimento muito útil, por exemplo no caso de re-CABG, onde não é raro decidir revascularizar os vasos principais mais acessíveis (RIVA e RCA) com a CRM e a RCX com ICP.

Sem bomba?

A revascularização do miocárdio ainda é realizada na maioria dos casos a nível mundial com a utilização da máquina coração-pulmão (HLM) em combinação com a imobilização (cardioplegia) do coração. As vantagens de um coração imobilizado e de um campo cirúrgico sem sangue com a possibilidade de anastomose controlada e segura entre a ponte de bypass e o vaso coronário são compradas com efeitos secundários de HLM. Estes incluem, por exemplo, reacções inflamatórias sistémicas associadas à superfície estrangeira, hemodiluição no HLM e complicações hemorrágicas devido à necessidade de anticoagulação durante o procedimento cirúrgico – factores que podem todos contribuir de forma relevante para a morbilidade e mortalidade do paciente.

Em procedimentos sem CEC, é normalmente feita uma distinção entre MIDCAB (“bypass coronário directo minimamente invasivo”) para revascularização da RIVA apenas através de acesso através de uma minitoracotomia anterior e OPCAB (“off-pump coronary artery bypass”) para revascularização na doença coronária multivascular, sendo o acesso aqui feito através de esternotomia mediana como na RM convencional com HLM. Infelizmente, os benefícios clínicos esperados com a introdução de procedimentos sem bomba não puderam ser confirmados. Os dados actuais indicam que mesmo nos centros com experiência nesta opção cirúrgica, não há vantagens significativas sobre a cirurgia convencional de revascularização do miocárdio em termos de enfarte do miocárdio ou mortalidade [8,9]. Ambos os procedimentos alcançam bons resultados clínicos, sendo a escolha do método de revascularização cirúrgica feita individualmente e depende de factores do paciente (comorbilidade, esperança de vida) e da experiência do cirurgião ou do paciente. da equipa cirúrgica deve ser feita [9]. Neste contexto, faz sentido optimizar ainda mais o padrão de ouro da terapia (CABG com HLM).

Mini-ECC

Com a modificação do HLM convencional para a chamada circulação extracorpórea minimizada (Mini-ECC ou MECC), os efeitos negativos do HLM podem ser reduzidos. Devido a um sistema de bypass fechado e à eliminação do reservatório venoso, bem como à integração de um sistema de aspiração por infravermelhos ou em combinação com um CellSaver, o MECC tem uma área de superfície estranha significativamente mais baixa e um volume de priming mais baixo (600 em vez de 1500 ml) com um hematócrito intra-operatório correspondentemente mais elevado em comparação com o HLM convencional. (Figs. 2 e 3). A activação do contacto ou complemento é assim mais baixa e a reacção inflamatória asséptica, que em casos individuais leva excessivamente à síndrome pós-cardiotomia, é reduzida de forma mensurável. O accionamento da bomba centrífuga e o dispositivo de sucção modificado resultam em menos danos nos componentes sanguíneos em geral. Este cenário é complementado por uma solução de cardioplegia de baixo volume recentemente desenvolvida (Cardioplexol) [10,11].

Com este cenário, que temos vindo a utilizar no Inselspital há mais de doze anos e agora também no Hirslanden Klinik Aarau, já realizámos mais de 4000 CABG. A taxa de mortalidade para a cirurgia electiva pode assim ser reduzida para bem abaixo de 1%. Nos números de qualidade publicados pelo Gabinete Federal de Saúde Pública e pela IQM (Iniciativa para a Medicina de Qualidade), a taxa de mortalidade para a revascularização do miocárdio sem enfarte do miocárdio prévio no Inselspital foi de 0,4% em 2014. Em contrapartida, a taxa de mortalidade é de 1,8% em média para todos os hospitais participantes na região DACH (Alemanha, Áustria e Suíça) [12].

Outra modificação a ser considerada num conceito moderno de cirurgia coronária é o circuito HLM com revestimento biocompatível (revestimentos de heparina, etc.). Em termos de melhoria da qualidade intra-operatória, a medição de rotina dos fluxos de desvio também deve ser mencionada [13]. Além disso, os conceitos de tratamento padronizados e optimizados no ambiente perioperatório pelos colegas em anestesiologia e medicina intensiva contribuem significativamente para melhorar o sucesso do tratamento após a cirurgia de revascularização do miocárdio.

Literatura:

1. Windecker S, et al: Revascularização versus tratamento médico em doentes com doença arterial coronária estável: meta-análise de rede. BMJ 2014; 348: g3859.
2. Windecker S, et al: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.
3. Widder JD, Bauersachs J: PCI após o estudo SYNTAX. Motivo para ajustar as indicações? Cardiovasc 2015; 14(6): 4-8.
4. Wichmann C, Eckstein F: Doença arterial coronária estável. Quais são as indicações para uma intervenção percutânea? Cardiovasc 2015; 14(6): 9-12.
5. Mohr FW, et al: Cirurgia de revascularização do miocárdio versus intervenção coronária percutânea em doentes com doença de três vasos e doença coronária principal esquerda: seguimento de 5 anos do ensaio clínico aleatório SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.
6. Gaudino M, et al: The Choice of Conduits in Coronary Artery Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol 2015; 66(15): 1729-1737.
7. Harskamp RE, et al: Frequency and Predictors of Internal Mammary Artery Graft Failure and Subsequent Clinical Outcomes: Percepções do Julgamento PREVENTE IV. Circulação 2016; 133: 131-136.
8. Diegeler A, et al: Circulação de bypass coronário-arterial sem CEC versus com CEC em doentes idosos. N Engl J Med 2013; 368: 1189-1198.
9. Deppe AC, et al: Current evidence of coronary artery bypassing off-pump versus on-pump: uma revisão sistemática com meta-análise de mais de 16 900 pacientes investigados em ensaios controlados aleatórios. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Ago 13 [Epub ahead of print].
10. Jenni H, et al.: Sistema de autotransfusão ou dispositivo de sucção automática integrado em circulação extracorpórea minimizada: influência na coagulação e resposta inflamatória. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: e139-143.
11. Immer FF, et al: Minimal extracorporeal circulation is a promissora técnica de revascularização do miocárdio. Ann Thorac Surg 2007 Nov; 84(5): 1515-1520.
12. IQM: Resultados de qualidade Hospital Universitário Inselspital de Berna. http://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/qr/applet/d6b545dfe651a105ca48c5972168bfca33f04e9a/
13. Lehnert P, et al: Medição do fluxo no tempo de trânsito como um preditor de falha da revascularização do miocárdio com um ano de seguimento angiográfico. J Card Surg 2015; 30: 47-52.

CARDIOVASC 2016; 15(1): 8-12