Melhores hipóteses de sobrevivência através de um desbridamento rápido

A fascite necrosante é uma infecção bacteriana rara com risco de vida do tecido subcutâneo e da fáscia. O desbridamento cirúrgico imediato e o tratamento intensivo precoce com antibióticos são críticos. A terapia de vácuo ou o método de terapia de instilação por pressão negativa baseado nele pode ser utilizado para o condicionamento de feridas após a necrectomia.

O rápido reconhecimento e tratamento da fascite necrosante e complicações associadas pode contribuir para um aumento das hipóteses de sobrevivência do paciente, salientou o Prof. Dr. Klaus-Dieter Schaser, Hospital Universitário de Dresden (D) na sua apresentação no Wound Congress Nuremberga [1,2]. Uma infecção necrotizante dos tecidos moles pode ser causada por vários microrganismos [3]. Não é uma infecção causada por uma bactéria específica, mas sim uma interacção de múltiplos germes de combinação não específica, em que também ocorrem cursos monomicrobianos [4]. Nas extremidades, a fascite necrotizante é mais comumente uma consequência de trauma brusco ou penetrante, uso de drogas intravenosas e picadas de insectos. Mas as injecções intramusculares ou subcutâneas, feridas de mordedura, queimaduras, tensões musculares ou operações também podem favorecer a penetração de germes [4]. Apesar dos avanços nas opções de tratamento, a taxa de mortalidade tem-se mantido elevada em 25-30% nos últimos trinta anos, com um pequeno decréscimo para cerca de 20% apenas recentemente [5].

Diagnóstico rápido necessário

O diagnóstico é principalmente clínico, e a pontuação LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) pode ser utilizada [6,7] – mas note-se que isto deve ser interpretado no contexto do exame clínico e não considerado isoladamente [18]. O exame físico e a correcta classificação das manifestações clínicas são os factores mais importantes para um diagnóstico precoce da fascite necrosante [3] (visão geral 1) . A TC e a ressonância magnética revelaram-se úteis para um maior esclarecimento com uma análise das características morfológicas [3,8]. A sonografia, cintilografia e radiografia também podem ser utilizadas para obter informações sobre o tipo e extensão da infecção necrotizante [3]. Para além da necrose extensa da fáscia com extensão à pele adjacente e intoxicação sistémica grave com estado mental reduzido e ausência de envolvimento muscular primário, os seguintes critérios diagnósticos são também indicativos de fascite necrotizante [1,9]: Ausência de clostridia no esfregaço da ferida, ausência de oclusão vascular causal, infiltração de leucócitos e necrose focal da fáscia, bem como do tecido circundante, trombose microvascular no exame interno. Existem quatro subtipos de fascite necrotizante [2] (visão geral 2) . Os diagnósticos diferenciais incluem celulite, trombose venosa profunda e síndrome compartimental (tab. 1).

Factores de risco influenciam o prognóstico

O factor mais importante em termos de mortalidade, para além do momento da intervenção cirúrgica, é o tipo e o número de comorbilidades [10]. Segundo algumas fontes de literatura, a proporção de pessoas afectadas pela fascite necrosante que sofrem de diabetes é superior a 70% [3,11]. Outras comorbidades que são factores de risco incluem [1,3]: obesidade, abuso de álcool, historial de abuso de drogas intravenosas, traumatismo, lesões cutâneas (varicela); úlceras crónicas, queimaduras, feridas pós-operatórias, picadas de insectos, imunodeficiências e VIH, insuficiência renal crónica, cirrose hepática. Se a fascite necrosante se desenvolver em necrose rapidamente progressiva da gordura subcutânea e da fáscia, é uma condição de risco de vida [3]. Se não for tratado, o prognóstico de infecções necróticas é pobre e o curso é severo [3]. Em caso de suspeita de fascite necrotizante, é essencial um tratamento multidisciplinar. Para além do clínico geral, estes incluem cirurgiões, radiologistas, microbiologistas, fisioterapeutas e nutricionistas. Na maioria dos casos, intervenções cirúrgicas rápidas e adequadas determinam o curso da doença.

Terapia de instilação por pressão negativa como um método de tratamento inovador

A estabilização clínica pode ser alcançada por desbridamento mecânico radical (o desbridamento local não é normalmente suficiente). Isto pode ser seguido por terapia de feridas com pressão negativa com instilação (NPWTi). É um procedimento inovador, combinando a terapia de vácuo com a entrega e drenagem automatizada e controlada de soluções anti-sépticas ou NaCl para o tratamento de feridas tópicas no leito da ferida [12]. A fascite necrotizante é uma das áreas de indicação cirúrgico-ortopédica deste método [12]. Os autores do artigo publicado no JDDG salientam que a utilização de um IVA/NPWTi em feridas com crosta necrótica está contra-indicada porque, para além da incapacidade de cicatrização da ferida, podem desenvolver-se sinais crescentes de infecção [12]. No caso de feridas hemorrágicas, deve ser iniciada primeiro uma hemostasia suficiente antes da aplicação de um IVA/NPWTi. Aconselha-se também um cuidado especial para pacientes com distúrbios de coagulação.

O princípio de funcionamento do NPWTi: A pressão negativa aumenta o fluxo sanguíneo na ferida e assim estimula a neogénese do tecido de granulação. Ao utilizar menos esponjas hidrofóbicas do que a terapia de vácuo, a distribuição de fluidos e a remoção de detritos do leito da ferida é optimizada. Além de uma redução da superfície da ferida, há uma indução de tecido de granulação bem como uma redução da colonização bacteriana das feridas. A terapia de vácuo é há muito uma opção de tratamento estabelecida no tratamento de feridas. O princípio activo baseia-se numa espuma hidrofóbica reticular de células abertas, com um tamanho de poro definido, que é introduzida na ferida e fixada com um penso de filme oclusivo [12]. Ao fechar a ferida hermética, a terapia de vácuo pode aspirar permanentemente as secreções da ferida e os detritos celulares e assim limpar a ferida.

Fonte: Wound Congress Nuremberga (D)

Literatura:

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