Através da implementação de uma gestão do sangue orientada para o doente, podem ser alcançados benefícios médicos e económicos de longo alcance. Isto é demonstrado por numerosas análises científicas. A abordagem baseada em provas recomendada pela OMS visa a utilização racional dos produtos sanguíneos através do reforço do próprio sangue do corpo. O especialista de renome internacional Prof. Dr. rer. médico. Axel Hofmann apresentou num webinar quais são os desafios do século XXI no sector da saúde e como o PBM pode contribuir para desanuviar a crise.
(mp) A clarificação e o tratamento da anemia pré-operatória antes da cirurgia electiva, bem como um comportamento transfusional mais restritivo, são medidas centrais no âmbito da gestão do sangue do paciente (Fig. 1). Isto pode levar a reduções nas transfusões de sangue, taxas de complicações reduzidas e estadias hospitalares mais curtas, o que tem um impacto positivo na qualidade do tratamento, na eficiência dos custos e na segurança do abastecimento de produtos sanguíneos [1–3]. Isto foi demonstrado pelo Prof. Dr. rer. médico. Axel Hofmann no webinar sobre “Gestão do Sangue dos Pacientes – Porque devo introduzir o conceito no meu hospital” de uma forma impressionante [4]. O Professor Hofmann é, entre outras coisas, presidente de um grupo de trabalho que está a desenvolver directrizes internacionais para a implementação deste conceito em nome da OMS. Segundo a OMS, a evolução demográfica, o declínio das doações de sangue e a utilização excessiva de produtos sanguíneos conduzirá a uma escassez mundial a partir de 2030, o que já está a tornar-se evidente na Suíça [5–7]. As medidas PBM demonstraram melhorar a segurança do abastecimento de produtos sanguíneos e melhorar vários outros resultados. Tanto os pacientes como os hospitais e o sistema de saúde como um todo beneficiam disto, de modo que este programa ocupa agora um lugar de liderança nas agendas políticas de saúde a nível mundial. A Sociedade Suíça de Anestesiologia e Ressuscitação (SGAR) incluiu uma abordagem restritiva às transfusões de concentrado de glóbulos vermelhos na sua lista dos 5 primeiros lugares da iniciativa Choosing Wisely [24].
Fonte: Vifor Pharma
Método inovador para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde
No contexto das alterações demográficas e da estrutura etária em mutação da sociedade, é necessário que os sistemas de saúde se adaptem. “Medicine of the future will focus more on the efficient use of resources”, Professor Hofmann resume uma mensagem chave de um artigo publicado no New England Journal of Medicine [4,8]. Um estudo a longo prazo da McKinsey & Company sobre o desenvolvimento da produtividade* de vários sectores económicos mostra que o sector da saúde tem um desempenho comparativamente fraco [9]. São necessários métodos inovadores que contribuam para uma melhoria nas três dimensões seguintes: qualidade do tratamento e satisfação do paciente, saúde pública e redução de custos no sistema de cuidados de saúde. No Atlas das Despesas de Saúde Global, a OMS declarou que cerca de 20-40% dos custos dos cuidados de saúde podem ser atribuídos à utilização desperdiçada de recursos [10]. Entre os processos sub-óptimos que contribuem para isto está uma tríade de anemia/ deficiência de ferro, transfusões de sangue e um risco acrescido de perda de sangue associado, disse o Prof. Hofmann. Ele explica que cerca de 57% dos pacientes tratados perioperatoriamente são anémicos [11]. Na Suíça, a prevalência de anemia pré-operatória na cirurgia do joelho e da anca é de 25-45% [12]. Em doentes com anemia pré-operatória, o risco de transfusão é 3,9 vezes maior. Isto está associado a 22% mais tempo de hospitalização e a um maior risco de infecção, a um maior risco de insuficiência renal aguda e a um risco de mortalidade 2,9 vezes maior [13–15]. É aqui que entra o conceito multidimensional de gestão do sangue do paciente, que demonstrou contribuir para uma melhoria da qualidade do tratamento, bem como de vários indicadores económicos da saúde [2].
*Produtividade = Produção: Entrada
**Desde o momento da hospitalização até à alta do hospital
Quais são os três pilares da Gestão do Sangue dos Pacientes?
Optimização do volume de eritrócitos:
A anemia pré-operatória não só aumenta a necessidade de transfusão – está também associada ao aumento da morbilidade e mortalidade [14]. A correcção da anemia pré-operatória e da deficiência de ferro reduz significativamente a taxa de transfusão , leva a uma melhor recuperação pós-operatória e, por conseguinte, a uma mobilização mais rápida e a um tempo mais curto de hospitalização do paciente [16–18]. Portanto, o primeiro passo na gestão do sangue orientado para o doente é detectar, verificar e tratar a anemia que existe no pré-operatório [19]. Uma meta-análise com dados de um total de 949 449 pacientes de 24 estudos concluiu que 39% dos pacientes tinham anemia pré-operatória de acordo com a definição da OMS, com impactos desfavoráveis associados em termos de mortalidade e morbilidade [15]. As pessoas com mais de 65 anos são particularmente susceptíveis de receber uma transfusão de glóbulos vermelhos [20]. No estudo de 8 744 pessoas nesta faixa etária, a prevalência da anemia foi de 11,8% [21]. As directrizes internacionais recomendam que a cirurgia eletiva com risco transfusional ≥10% (ou uma perda de sangue de >500 mL) deve ser avaliada para anemia e tratada antes da cirurgia [22,23].
Minimização da perda de sangue e transfusão
: “A anemia é má, a transfusão não leva a melhorias”, diz o Professor Hofmann. Um estudo mostrou que na anemia ligeira que precede a cirurgia não cardíaca, a odds ratio (OR) para mortalidade era de 1,4 (1,3-1,5) e para morbilidade de 1,3 (1,3-1,4). As transfusões de sangue agravaram este resultado: mortalidade OU 2,0 (1,8-2,2), morbilidade OU 1,8 (1,7-1,9) [13]. A perda de sangue intra e pós-operatória é um preditor independente do aumento da morbilidade e mortalidade perioperatória, que não é reduzida mas aumentada pela transfusão de componentes sanguíneos [25]. Portanto, após o controlo pré-operatório e, se necessário, a optimização do volume de eritrócitos, o foco está na manutenção deste volume. As opções para minimizar a perda de sangue variam desde a hemostasia cirúrgica cuidadosa até aos procedimentos clássicos de poupança de sangue estrangeiro e a utilização de preparações medicinais de apoio à hemostasia [19].
Optimização da tolerância individual à anemia:
Preoperatoriamente, a reserva fisiológica do doente para perdas de sangue/anemia deve ser avaliada e a perda de sangue tolerável calculada. Intra-operatoriamente, o foco está no estabelecimento ou manutenção de normovolaemia e medidas terapêuticas individualizadas de anestesiologia intensiva para aumentar a tolerância à anemia (especialmente optimização do débito cardíaco, optimização da ventilação, redução do consumo de oxigénio) [27]. No pós-operatório, devem ser aplicadas medidas gerais como a manutenção da normovolaemia, a terapia da dor e o tratamento/evasão de doenças secundárias, o controlo do estado do ferro e, se necessário, a correcção por substituição do ferro ou a optimização da eritropoiese [27].
Fig. 1: Gestão do sangue dos doentes
Fonte: de acordo com [26,27]
Ao webinar: “Gestão do Sangue dos Pacientes (PBM) – porque devo introduzir este conceito no meu hospital”, Prof. Dr. med. A. Hofmann
Vifor Pharma Suíça
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Literatura:
D 11/2021 CH-FCM-2100397
