Melhores resultados através de métodos inovadores de gestão da terapia

A medicina personalizada está também a tornar-se cada vez mais importante no domínio das doenças inflamatórias da pele. Atualmente, os inibidores da IL-17 e da IL-23 são mais eficazes na psoríase moderada a grave, mas a resposta à terapêutica varia de indivíduo para indivíduo. Utilizando métodos de biologia molecular, é possível correlacionar um grande número de características com o curso da doença e o tratamento, o que é útil para a gestão individual da terapia.

A questão de como o tratamento de doenças imunomediadas, como a psoríase, pode ser optimizado é um foco de investigação do Prof. Jo Lambert, MD, Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário de Ghent, Bélgica. O perito apresentou um relatório sobre os projectos em curso relativos à identificação de biomarcadores relevantes para o tratamento e à monitorização de medicamentos terapêuticos [1]. O lançamento no mercado dos medicamentos biológicos revolucionou as opções de tratamento da psoríase. O desenvolvimento destes medicamentos antipsoriáticos modernos baseia-se numa compreensão crescente dos processos fisiopatológicos. De acordo com a investigação atual, a psoríase é uma doença inflamatória autoimune que é dominada por células T helper produtoras de interleucina (IL)-17 (Th17). Para além dos inibidores do TNF-α e de um inibidor da IL-12/23, os anticorpos anti-IL-17 e anti-IL-23, em particular, elevaram os objectivos terapêuticos a um novo patamar nos últimos anos, de tal forma que, atualmente, o PASI (Psoriasis Area and Severity Index)-90 ou PASI-100 são frequentemente o objetivo declarado [2]. Apesar de os medicamentos biológicos modernos se caracterizarem por elevadas taxas de resposta, sobretudo em estudos clínicos, a resposta inadequada ao tratamento, no sentido de perda primária de eficácia (ausência de melhoria ou deterioração clínica após o início do tratamento) ou de perda secundária de eficácia (ausência de efeito após a melhoria clínica inicial), é também repetidamente observada na prática clínica quotidiana e em estudos de casos de alguns doentes.

Identificação de biomarcadores para a previsão da resposta à terapêutica

Por definição, um biomarcador é um parâmetro mensurável que está correlacionado com a presença de uma doença, uma alteração fisiológica, um estado mental ou a resposta a um tratamento [3]. É um truísmo que os biomarcadores são um aspeto fundamental na previsão da resposta ao tratamento. No entanto, embora ^{o HLA-C*06}:02 tenha sido identificado como o alelo de suscetibilidade mais importante na psoríase e muitos outros potenciais biomarcadores estejam atualmente a ser investigados, ainda não foram estabelecidos biomarcadores que possam ser utilizados por rotina na prática clínica diária [4]. Mas existem numerosos projectos de investigação dedicados a este tema. Por exemplo, como parte do projetoBIOMAP (Biomarcadores na Dermatite Atópica e Psoríase), foram realizadas análises em grande escala de dados clínicos e moleculares para identificar subgrupos de doentes com diferentes subtipos da doença e diferentes respostas à terapêutica [4]. Num artigo de revisão, Mortlock et al. Os métodos translacionais que podem ser utilizados para determinar biomarcadores relevantes para o tratamento de doenças inflamatórias da pele estão resumidos na Fig. 1 [5].

Existem vários métodos para isolar biomarcadores da pele, incluindo biópsias por raspagem ou punção ou abordagens minimamente invasivas, como a remoção de fita adesiva ou a curetagem superficial. Os biomarcadores também podem ser determinados no soro sanguíneo. As análises de ADN/ARN incluem técnicas como a PCR em tempo real (RT), microarray, análises de sequenciação ou análises in situ. As proteínas podem ser analisadas através de imunoensaio, métodos baseados em espetrometria de massa, ensaio de extensão de proximidade ou tecnologia de aptâmero. O objetivo a longo prazo é utilizar os níveis de ARN ou de proteína de várias moléculas imunológicas ou correlatos moleculares para uma seleção orientada da terapia biológica. Este processo ainda está a ser testado.

Monitorização terapêutica de medicamentos: Qual é a dosagem ideal?

“Precisamos de biomarcadores preditivos”, sublinhou o Prof. Lambert. No entanto, há casos em que a escolha do medicamento é adequada e a falta de resposta se deve à dosagem. “Utilizamos a farmacocinética para controlar a dosagem dos produtos biológicos”, explicou o orador. A monitorização terapêutica dos medicamentos pode eventualmente contribuir para uma utilização mais orientada dos produtos biológicos, embora os dados disponíveis sobre esta matéria na área de indicação da psoríase sejam ainda relativamente limitados. Um estudo de inquérito internacional mostrou que a maioria dos dermatologistas considera os ajustes de dose importantes e aplica-os na prática clínica diária com base na experiência [6]. Esta é uma das principais áreas de investigação da equipa do Prof. Lambert (Panorama 1) . “Há vários anos que trabalhamos para identificar as janelas terapêuticas de oportunidade para cada produto biológico”. O objetivo é determinar a concentração de ingrediente ativo necessária para uma resposta terapêutica óptima.

Inclua os resultados comunicados pelos doentes

A desregulação do sistema imunitário subjacente à psoríase não afecta apenas a pele. Alguns doentes também desenvolvem envolvimento das articulações (artrite psoriática) [7]. Além disso, as comorbilidades como a hipertensão, a dislipidemia e a diabetes ocorrem mais frequentemente nos doentes com psoríase [8,9]. Isto pode ter um impacto significativo na qualidade de vida, sendo que os doentes que demonstram uma boa resposta aos produtos biológicos geralmente também beneficiam enormemente em termos de qualidade de vida – um importante resultado relatado pelo doente (PRO). Por outro lado, as avaliações dos doentes também podem ser utilizadas para identificar qualquer necessidade de mudança. Foi demonstrado que o registo dos PRO, para além dos parâmetros clínicos clássicos, como as taxas de gravidade e de complicações, contribui para uma melhoria da qualidade dos cuidados, como um aspeto dos “cuidados de saúde baseados no valor” [10,11]. Lambert informou que utilizam uma plataforma Web encriptada no seu departamento, que os doentes podem utilizar para preencher questionários para avaliar o curso do tratamento e os resultados da terapia. Esta abordagem está a ser avaliada no âmbito do projeto PsoPlus, por exemplo, em que os doentes com psoríase são tratados por equipas multidisciplinares (“Integrated Practice Unit”). Foi demonstrado que os doentes com psoríase que sofrem de múltiplas doenças (por exemplo, artrite psoriática, obesidade, doença inflamatória crónica do intestino, tabagismo), em particular, beneficiam muito com esta abordagem [12]. O projeto T2T (Treat-to-target) faz igualmente parte da iniciativa “Value-based Healthcare”, que visa desenvolver uma estratégia terapêutica orientada para o alvo, a fim de facilitar a tomada de decisões conjuntas entre os doentes e os profissionais de saúde [13].

Congresso: Congresso Anual da SGDV

Literatura:

«Optimising treatment choices in psoriasis», Prof. Lambert, MD, SGDV Jahreskongress, Lausanne, 6.–8.9.2023.
Kamata M, Tada Y: Efficacy and Safety of Biologics for Psoriasis and Psoriatic Arthritis and Their Impact on Comorbidities: A Literature Review. Int J Mol Sci 2020 Mar 1; 21(5): 1690.
EUPATI, Biomarcadores, https://toolbox.eupati.eu/glossary/biomarker,(último acesso em 03.11.2023)
Corbett M, et al.: BIOMAP consortium. Biomarkers of systemic treatment response in people with psoriasis: a scoping review. Br J Dermatol 2022; 187(4): 494–506.
Mortlock RD, et al.: Assessment of Treatment-Relevant Immune Biomarkers in Psoriasis and Atopic Dermatitis: Toward Personalized Medicine in Dermatology. J Invest Dermatol 2023; 143(8): 1412–1422.
Schots L, et al.: Dermatologists on the medical need for therapeutic drug monitoring of biologics in psoriasis: results of a structured survey. J Dermatolog Treat 2022; 33(3): 1473–1481.
Boehncke WH, Schön MP: Psoriasis. Lancet 2015; 386(9997): 983–994.
De Korte J, et al.: Quality of life in patients with psoriasis: a systematic literature review. J Investig Dermatol Symp Proc 2004; 9(2): 140–147.
Takeshita J, et al.: Psoriasis and comorbid diseases: epidemiology. J Am Acad Dermatol 2017; 76(3): 377–390.
Porter ME: What is value in health care? N Engl J Med 2010; 363(26): 2477–2481.
Stowell C, Akerman C: Better value in health care requires focusing on outcomes – Harvard Business Review 2015, https://hbr.org/2015/09/better-value-in-health-care-requires-focusing-on-outcomes,(último acesso em 03.11.2023)
Hilhorst N, et al.: Lambert. PsoPlus: An Integrated Practice Unit for Psoriasis. Dermatology 2023; 239(3): 334–344.
PsoGent: https://psogent.ugent.be, (letzter Abruf 03.11.2023)