A maioria das Jornadas de Formação Dermatológica de Zurique deste ano foi dedicada a apêndices de pele. Para os tópicos “News on Acne” e “Acne inversa”, foram convidados como oradores convidados o Prof. Dr. med. Martin Schaller de Tübingen, Alemanha, e o Prof. Dr. med. Gregor Jemec de Roskilde, Dinamarca. Na qualidade de especialistas comprovados, ambos deram uma visão da terapia e discutiram os pontos actuais da investigação.
Entre os peritos, os factores patogénicos reconhecidos no desenvolvimento da acne dizem principalmente respeito às glândulas sebáceas como órgãos endócrinos. Seborreia, queratinização desdiferenciada do epitélio das saídas da glândula e colonização com Propionibacterium acnes são também os pontos de partida da maioria das opções terapêuticas. Propionibacterium acnes induz a formação de mediadores inflamatórios tais como TLR2, IL-1Beta e TNF [1].
A mentira do leite
O Prof. Dr. med. Martin Schaller, consultor sénior da Clínica Universitária de Dermatologia em Tübingen, discutiu o papel da nutrição na acne na sua apresentação. Esta questão ainda não é abordada nas directrizes. Contudo, o dogma de que a comida e a acne não têm nada a ver um com o outro está a ser desafiado pela investigação recente. O tema do leite e da acne tornou-o num meio de comunicação em horário nobre com títulos como “The Milk Lie”, por exemplo. Um estudo com mais de 47.000 enfermeiros [2] e dois estudos de coorte prospectivos com mais de 10.000 adolescentes mostrou uma associação significativa entre a acne e o consumo de leite, especialmente leite magro. O leite de vaca contém hormonas bioactivas, o consumo de leite leva a um aumento de 10-30% no factor de crescimento semelhante ao da insulina (IGF-1). Foi demonstrado que um aumento no IGF-1 está correlacionado com o aumento da produção de sebo.
A investigação a partir de 2012 provou que a carga glicémica é de grande importância. Comer leite/creme de gelo mais de uma vez por semana aumenta o risco de acne mais de quatro vezes. O risco não é aumentado com iogurte, queijo, chocolate e nozes [3]. Foram também encontradas menos lesões inflamatórias ou não inflamatórias no grupo da hipoglicémia (frutas, vegetais, peixe, pão integral) por Kwon et al. [4].
Conclusão do Prof. Schaller para clínicos e profissionais: Uma ligação entre a acne e a comida já não pode ser excluída. Para o leite e a acne, uma confirmação de uma associação pode actualmente ser encontrada em estudos (OR 1,16 a 4). Contudo, a situação global dos dados não é consistente no que diz respeito aos produtos lácteos: embora a dieta hipoglicémica tenha um efeito positivo significativo, isto não é clinicamente suficiente (diminuição das lesões não-inflamatórias em 27,6% no grupo da dieta e 14,2% no grupo de controlo; diminuição das lesões inflamatórias em 29,1% apenas no grupo da dieta).
Acne em síndromes raras
A acne também pode ocorrer como parte de raras síndromes. A síndrome SAPHO, por exemplo, é uma condição caracterizada por características específicas (ver caixa).
A síndrome da febre periódica hereditária e a síndrome de PAPA também pertencem a este grupo. Neste último caso, o anakinra, que ainda não está aprovado na Suíça, é eficaz [6].
Se a acne for excepcionalmente pronunciada ou tiver um curso invulgar, ou se houver resistência à terapia, as causas endócrinas como a AGS tardia e a síndrome do ovário policístico devem ser esclarecidas.
Isotretinoína de baixa dose como terapia de longo prazo preferida
Para o Prof. Schaller, a pedra angular da terapia tópica para a acne é sempre uma terapia combinada de antibiótico e peróxido de benzoílo ou antibiótico e retinóide. A monoterapia tópica ou sistémica com antibióticos não é uma opção [1]. “A doxiciclina é o antibiótico sistémico de primeira escolha na terapia da acne. No entanto, clarificar sempre o efeito fototóxico”, sublinhou o Prof. Schaller.
“Uma vez que não foi demonstrada qualquer vantagem da isotretinoína em doses convencionais (0,5-1 mg/kg pb) sobre a isotretinoína de baixa dose a 10-20 mg diários [7], prefiro a isotretinoína de baixa dose devido à boa tolerabilidade e eficácia. Esta é a minha terapia a longo prazo preferida para o exantema medicinal semelhante à rosácea por receptores de factores de crescimento epidérmicos ou inibidores de tirosina quinase”.
Terapia da acne inversa
Hidradenite suppurativa ou acne inversa é uma doença multifocal que começa nas bainhas exteriores das raízes dos folículos pilosos terminais, de preferência em áreas intertriginosas. Três fenótipos foram recentemente descritos:
- Um tipo mamário axilar predominantemente em mulheres
- Um tipo folicular em homens com acne
- O tipo glúteo também predomina nos homens [8].
A inflamação das glândulas sudoríparas é secundária. “Comparada com outras doenças dermatológicas, a hidradenite supurativa é uma das doenças mais pesadas e de qualidade de vida de todas”, salientou o Prof. Gregor Jemec, MD, do Departamento de Dermatologia do Hospital Roskilde, Dinamarca. Inflamação e cicatrização, desfiguração, dor, descarga e odor são um enorme fardo para os pacientes. A maioria relata dores de 4/10-10/10 na escala da dor [9]. Perder peso e deixar de fumar pode levar a uma melhoria da doença, mas isto não é verdade para todos os pacientes.
Infelizmente, a terapia medicamentosa é muitas vezes decepcionante, admitiu o Prof. Jemec (Tab. 1) . As formas localmente suaves podem ser tratadas topicamente com, por exemplo, resorcinol 15% ou clindamicina 0,1% ou cirurgia menor (excisão ou ablação, “de-roofing”). Numerosas lesões inflamatórias generalizadas requerem terapia sistémica (rifampicina mais clindamicina, dapsona, ciclosporan, infliximab, adalimumab).
Os antibióticos com propriedades imunomoduladoras tais como clindamicina e rifampicina podem ser utilizados preferencialmente. “A abordagem do tratamento anti-inflamatório pode ser seguida ao longo do tempo, semelhante a outras dermatoses inflamatórias”, diz o Prof Jemec. As penicilinas são principalmente indicadas quando há suspeita de superinfecções. No entanto, as infecções são geralmente secundárias. Entre os retinóides, a acitretinina é mais adequada; a isotretinoína oral é ineficaz [10].
A terapia cirúrgica é ainda a única opção terapêutica para a hidradenite supurativa que fornece uma solução definitiva em muitos casos. A doença cicatrizante é o domínio da cirurgia (excisão ou evaporação de lesões).
No Hospital Universitário de Zurique, a fistulectomia local sob anestesia local é realizada especialmente na fase II de Hurley e na presença de lesões únicas persistentes e recorrentes. Uma vez que o encerramento directo das feridas (cicatrização p.p.) resulta em altas taxas de recorrência e a cicatrização secundária (cicatrização p.s.) dos defeitos tem um longo tempo de cicatrização, a adaptação parcial das feridas é realizada como um bom compromisso. Este procedimento mostra menos recidivas e encurta
o tempo de cura para duas a quatro semanas.
Fonte: 3ª Jornadas de Formação Dermatológica de Zurique, 12-15 de Junho de 2013
Literatura:
- Nast A, et al: European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Fev; 26 (Suppl 1): 1-29.
- Adebamowo CA et al: Consumo de leite e acne em rapazes adolescentes. J Am Acad Dermatol 2008; 58(5): 787-793.
- Ismail NH et al: dieta de alta carga glicémica, consumo de leite e gelado estão relacionados com acne vulgaris em adultos jovens da Malásia: um estudo de controlo de casos. BMC Dermatol 2012; 12: 13.
- Kwon HH et al: efeito clínico e histológico de uma dieta de baixa carga glicémica no tratamento da acne vulgaris em doentes coreanos: um ensaio aleatório e controlado. Acta Derm Venereol 2012; 92(3): 241-246.
- Kühn F: dores nas costas e acne conglobata: síndrome SAPHO. Prática (Berna 1994). 2007; 96(15): 591-595.
- Schellevis MA et al: expressão variável e tratamento da síndrome de PAPA. Ann Rheum Dis 2011; 70(6): 1168-1170.
- Mehra T et al: Tratamento da acne grave com doses baixas de isotretinoína. Acta Derm Venereol 2012; 92(3): 247-248. doi: 10.2340/00015555-1325.
- Canoui-Poitrine F et al: Identification of Three Hidradenitis Suppurativa Phenotypes: Latent Class Analysis of a Cross-Sectional Study Journal of Investigative Dermatology 2013; 133: 1506-1511.
- Smith HS et al: Painful hidradenitis suppurativa. Clin J Pain 2010; 26(5): 435-444.
- S1 Guideline on the therapy of hidradenitis suppurativa/acne inversa Christos C. Zouboulis et al., Válido até 31.12.2017.
www.awmf.de
