Métodos desde células estaminais e spray de células autólogas até laser e radioterapia

A profilaxia de cicatrizes é uma componente importante para o sucesso da gestão de feridas. Actualmente, existe uma vasta gama de medidas invasivas e não invasivas. Peritos internacionais deram uma actualização sobre este assunto no Congresso Anual da EADV.

A regulação da cicatrização de feridas e a promoção da regeneração de tecidos são processos complexos que ainda não foram totalmente compreendidos [1]. As cicatrizes diferem da pele saudável em aspectos estéticos, funcionais e morfológicos. No caso de uma lesão pequena e superficial, apenas a epiderme é afectada e uma nova camada de pele intacta pode formar-se a partir da camada de células basais. Se a lesão se estende para a derme, permanece tecido cicatrizado, que consiste numa acumulação de fibras de colagénio não plutáveis e mal estruturadas [2].

Prevenir as consequências negativas das cicatrizes

No caso de cicatrizes devidas a queimaduras, para além das consequências negativas imediatas, podem ocorrer vários danos consequentes a longo prazo: Contracturas e rigidez das articulações, dores crónicas, prurido crónico, diminuição da transpiração. A nível psicológico, as deficiências na percepção corporal, ansiedade social e perturbações depressivas são consequências possíveis.

Aleksejs Zavorins, MD, Riga, falou no Congresso Anual da EADV sobre a prevenção de cicatrizes e quelóides [1]. O objectivo em cada caso é alcançar uma condição de pele que seja o mais livre de cicatrizes possível. Sabe-se que isto é por vezes conseguido como parte de um processo de cura natural. Por exemplo, há relatos de neogénese de folículos capilares, glândulas sebáceas, derme e cartilagem em mamíferos não tratados [3,4].

As análises dos processos fisiológicos e bioquímicos envolvidos proporcionaram conhecimentos importantes para o desenvolvimento futuro das técnicas de prevenção de cicatrizes.

Métodos de profilaxia de cicatrizes

A toxina botulínica A é uma neurotoxina (derivado da estirpe bacteriana anaeróbica Clostridium botulinum) que leva à inibição da libertação pré-sináptica de acetilcolina. Efeitos secundários tais como atrofia da pele e telangiectasia não tinham ocorrido. O mecanismo de acção não é totalmente compreendido, existem várias hipóteses: Redução da tensão da ferida; modulação directa da actividade fibroblástica através da alteração das vias apoptóticas, migratórias e fibróticas; inibição da expressão genética TGFα-1, VEGF, MMP1, PDGFA.

Células estaminais mesenquimais pode influenciar positivamente o processo de cura de feridas através da actividade parácrina e produzir os seguintes efeitos: Migração de fibroblastos e queratinócitos (in vitro); fecho de feridas (em modelo de rato); remodelação da matriz extracelular através da síntese de colagénio e elastina; inibição da expressão de MMP-1 (in vitro); expressão de VEGF e angiogénese (em modelo de rato); supressão de processos inflamatórios (redução de TNF-alfa e IL1) (em modelo de rato) [5]. O enxerto de pele gretada é considerado o tratamento padrão para grandes queimaduras. Possíveis complicações deste procedimento: dor, prurido, infecção, discrómia, despigmentação, cicatrização retardada, cicatriz hipertrófica. Além disso, a disponibilidade de pontos de extracção é limitada [6].

Para os sprays feitos a partir da própria substância cutânea do corpo, a pele do local doador é colocada numa solução enzimática especializada. Estas células são então aplicadas como um spray a uma ferida de queimadura de segundo grau. Estudos demonstraram a não-inferioridade desta técnica em comparação com o enxerto de pele. Além disso, a técnica de pulverização oferece a vantagem de um local de amostragem adequado dever ter apenas 1/80 da área da área ferida a ser tratada. Isto é muito menos do que a relação 2:1 necessária para o enxerto de pele dividida  [6].

No que diz respeito aos andaimes para promover a regeneração do tecido cutâneo após queimaduras, existe hoje uma vasta gama de materiais naturais (colagénio), sintéticos (polycaprolactona) e híbridos, disse o orador. Os andaimes não só apoiam a migração, manutenção e diferenciação das células para a restauração da derme, mas também podem servir como portadores de células ou drogas [7]. Entre outras coisas, foi desenvolvido um factor de crescimento (TGF)β-1 andaime inibidor, que pode ser utilizado para a prevenção de cicatrizes hipertróficas.

O laser de corante pulsado (PDL) a um comprimento de onda de 585-595 nm é fortemente absorvido pela oxiemoglobina. As paredes dos vasos sanguíneos são aquecidas e coaguladas ou destruídas. Esta técnica é utilizada para a prevenção de cicatrizes quelóides e hipertróficas.  O PDL pode conduzir a melhorias significativas, incluindo vascularização, pigmentação e pliabilidade, disse o orador. Foram também observados efeitos positivos no que diz respeito às pontuações IGA (avaliação global dos investigadores) e PGA (avaliação global dos participantes). Num estudo comparativo, o laser de corante resultou numa diminuição da expressão de TGFβ-1, num aumento da actividade de MMP, e numa diminuição da proliferação de fibroblastos e da produção de colagénio de tipo III [9]. No passado, era comum iniciar o tratamento com laser de corante apenas 6 meses após um trauma, hoje em dia alguns especialistas recomendam iniciar a terapia imediatamente após a remoção das suturas [10,11].  

A radioterapia após a excisão cirúrgica resultou numa redução da taxa de recidivas em comparação com a excisão cirúrgica por si só. Especialmente para quelóides de difícil tratamento, é aconselhável o uso de radioterapia. As radiografias podem prevenir recaídas de quelóides, controlando a proliferação de fibroblastos e interrompendo o ciclo celular, incluindo a apoptose. A braquiterapia, irradiação superficial e Orthovolt resultou nos seguintes efeitos [1,18,19]: A taxa de recorrência foi reduzida para 9,59%, o que é uma taxa significativamente melhor em comparação com a excisão cirúrgica isolada (45-100%). Taxas de recidiva mais elevadas ocorreram no sexo masculino, idade <28 anos, irradiação mais de 24 horas após a cirurgia, tamanho dos quelóides >5cm antes da enxertia cutânea. Não foram observadas nenhuns casos malignos induzidos por radiação após um seguimento mediano de 40 meses e apenas uma baixa taxa de acontecimentos adversos (9,38%).

A terapia de massagem resultou na redução da dor (EVA), melhoria da flexibilidade, redução da vascularização (escala de cicatriz de Vancouver) e redução dos sintomas depressivos (CES-D) [1]. O orador salientou que os resultados não se baseavam em protocolos de estudo totalmente normalizados e que havia  diferenças em relação às diferentes características das cicatrizes, bem como  em relação à técnica de massagem utilizada.

Fonte: EADV 2019, Madrid

Literatura:

1. Zavorins A: Prevenção de cicatrizes e quelóides. Aleksejs Zavorins, MD. Prevenção de cicatrizes e quelóides. Apresentação de slides, EADV Madrid, 10.10.2019.  
2. Lawrence JW, Mason ST, Schomer K: Epidemiologia e impacto da cicatrização após queimadura: uma revisão sistemática da literatura. J Burn Care Res 2012; 33(1): 136-146.
3. Seifert AW, et al.: Desprendimento de pele e regeneração de tecidos em ratos africanos (Acomys). Natureza 2012; 489 (7417): 561-565.
4. Willyard C: Desvendando os segredos da cura sem cicatrizes. Natureza 2018; 563 (7732): S86-S88.
5. Yales CC, et al: Células estromal multipotentes / células estaminais mesenquimais e fibroblastos combinam-se para minimizar cicatrizes hipertróficas da pele. Res de células estaminais Ther 2017; 8(1): 193.  
6. Holmes Iv JH, et al: Um estudo comparativo do dispositivo ReCell® e do enxerto cutâneo autólogo de malha de escarro no tratamento de lesões de queimaduras agudas. J Burn Care Res 2018; 39(5): 694-702.
7. Rahmani Del Bakhshayesh A, et al.: Vantagens recentes em aplicações biomédicas de andaimes na cicatrização de feridas e engenharia de tecidos dérmicos. Artif Cells Nanomed Biotechnol 2018; 46(4): 691-705.
8. Wang L, et al: Small Molecular TGF-β1-Inhibitor-Loaded Electrospun Fibrous Scaffolds for Preventing Hypertrophic Scars. ACS Appl Mater Interfaces 2017; 9(38): 32545-32553.
9. Kuo YR, et al: A expressão suprimida TGF-beta1 está correlacionada com o up-regulation da metaloproteinase-13 de matriz em regressão quelóide após tratamento com laser de luz pulsada de luz intermitente. Laser Surg Med 2005; 36(1): 38-42.
10. Brewin MP, Lister TS: Prevenção ou tratamento de cicatrizes de queimadura hipertrófica: uma revisão de quando e como tratar com o laser de corante pulsado. Queimaduras 2014; 40(5): 797-804.
11. De las Alas JM, Siripunvarapon AH, Dofitas BL: Laser de corante pulsado para o tratamento de cicatrizes quelóides e hipertróficas: uma revisão sistemática. Expert Rev Med Devices 2012; 9(6): 641-650.
12. Prodromidou A, et al: Toxina botulínica para a prevenção e cura de cicatrizes de feridas: uma revisão sistemática da literatura. Plast Surg (Oakv) 2015; 23(4): 260-264.
13. Kasyanju Carrero LM, Ma WW, Liu HF: Toxina botulínica tipo A para o tratamento e prevenção de cicatrizes hipertróficas e quelóides: Revisão actualizada. J Cosmet Dermatol 2019; 18(1): 10-15.
14. Shojaei F, et al: Uma revisão sobre diferentes métodos para aumentar a eficiência da terapia de feridas baseada em células estaminais mesenquimais. Wound Repair Regen 2019 Jul 12. doi: 10.1111/wrr.12749.
15. Volarevic V, et al: Questões éticas e de segurança da terapia baseada em células estaminais. Int J Med Sci 2018; 15(1): 36-45.
16. Fong C-Y, et al: As células estaminais gelatinosas da Wharton humana e o seu meio condicionado melhoram a cura de feridas excisionais e diabéticas. J Cell Biochem 2014; 115(2): 290-302.
17. Tam K, et al.: Um nanoscafold impregnado de células estaminais gelatinosas do wharton humano ou das suas secreções melhora a cura das feridas. J Cell Biochem 2014; 115(4): 794-803.
18. Shen J, Lian X, Sun Y: Terapia de radiação de feixe de electrões hipofracção para quelóides: estudo retrospectivo de 568 casos com 834 lesões. J Radiat Res 2015; 56(5): 811-817.
19. Cheraghi N, Cognetta A Jr, Goldberg D: Radioterapia para o tratamento adjuvante de quelóides cirurgicamente excisados: uma revisão. J Clin Aesthet Dermatol 2017; 10(8): 12-15.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 41-42 (publicado 9.12.19, antes da impressão).