O tratamento intervencionista da regurgitação mitral tornou-se cada vez mais importante nos últimos anos, com importantes avanços na tecnologia de cateteres e de imagens que nos permitem tratar pacientes que até há pouco tempo não dispunham de opções de terapia orientada da regurgitação mitral. Estes avanços continuarão num futuro próximo, com uma variedade de novas abordagens e técnicas intervencionistas actualmente em ensaios pré-clínicos. Este artigo visa fornecer uma visão geral do estado actual do tratamento baseado em cateteres de regurgitação mitral e fornecer uma perspectiva sobre os desenvolvimentos actuais e as possibilidades futuras.
A insuficiência mitral é, juntamente com a estenose da válvula aórtica, a condição valvar mais comum na prática clínica. A prevalência da doença aumenta com a idade do paciente, de 0,5% no grupo com menos de 45 anos para mais de 9% nos pacientes com mais de 75 anos. As duas formas de regurgitação mitral, a primária e a secundária, têm patomecanismos fundamentalmente diferentes, o que se reflecte na comorbidade e no perfil de risco dos grupos de doentes, por um lado, e tem uma influência significativa em futuras decisões terapêuticas, por outro. A regurgitação mitral primária ou estrutural é caracterizada por um defeito no aparelho da válvula, ou seja, os folhetos da válvula ou as cordas, resultando no fecho incompleto da válvula em sístole. As principais causas são processos degenerativos, pós-inflamatórios, pós-reumáticos ou idiopáticos que alteram directamente a estrutura da válvula e que levam, por exemplo, ao prolapso de um folheto da válvula ou à ruptura de um fio tendinoso. A regurgitação mitral secundária ou funcional deve-se a alterações geométricas no aparelho de retenção de válvulas e no anel da válvula na presença de dilatação ventricular esquerda ou disfunção da bomba. A doença miocárdica subjacente causa dilatação do anel e deslocamento dos músculos papilares, tornando impossível o fechamento completo das válvulas. A própria válvula mitral é estruturalmente inconspícua. A causa é geralmente isquémica ou cardiomiopatia dilatada e os pacientes caracterizam-se por um perfil de comorbidade acentuado com a presença de outras patologias cardíacas tais como insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita, hipertensão pulmonar, doença arterial coronária e arritmias atriais e ventriculares. Os pacientes com defeitos secundários das válvulas apresentam assim, em geral, um quadro geral clinicamente muito mais complexo do que os pacientes com defeitos primários das válvulas mitrais.
Abordagens terapêuticas
O tratamento padrão para regurgitação mitral primária é a reparação cirúrgica da válvula mitral, dada a operabilidade, que é indicada em pacientes sintomáticos, bem como em pacientes assintomáticos com função reduzida da bomba ventricular esquerda [1]. Em comparação com a terapia medicamentosa conservadora, isto pode não só melhorar os sintomas, mas também o prognóstico dos pacientes com um defeito primário. No entanto, no caso de uma função da bomba gravemente reduzida e da presença de comorbilidades relevantes ou da idade muito elevada do paciente, os riscos de intervenção cirúrgica aumentam, de modo que na prática clínica cerca de 50% de todos os pacientes com insuficiência mitral sintomática não são operados em [2]. Em pacientes com insuficiência secundária, que, como descrito, têm geralmente um risco cirúrgico elevado a priori, esta proporção é significativamente mais elevada e é de cerca de 90%. Estes números acabam por reflectir também as recomendações das directrizes [1], que, no caso de regurgitação mitral secundária, só consideram a intervenção cirúrgica na área da válvula mitral a ser indicada se a revascularização cirúrgica for simultaneamente necessária no caso de doença coronária existente, devido aos riscos cirúrgicos. Uma vez que a patologia principal destes pacientes está localizada na área do miocárdio, faz sentido concentrar-se no alívio miocárdico ou restauração do débito cardíaco através de terapia medicamentosa óptima, suplementada – se indicada – por terapia de ressincronização cardíaca ou pelo uso de suporte circulatório mecânico, até ao transplante cardíaco, inclusive.
Contudo, muitos pacientes não se qualificam para estas opções adicionais na vida quotidiana, de modo que o conceito terapêutico consiste geralmente no controlo dos sintomas com medicação. A presença de regurgitação mitral é um preditor independente de morbilidade e mortalidade para doentes com defeitos primários e secundários das válvulas, pelo que as abordagens terapêuticas orientadas também são importantes e necessárias a este respeito.
Há, portanto, uma necessidade de formas suaves e pouco invasivas de tratar a regurgitação mitral, justificando o uso crescente de técnicas baseadas em cateteres e estimulando a investigação e desenvolvimento nesta área.
MitraClip
Desde o seu lançamento no mercado em 2008, o procedimento MitraClip (Fig. 1) é uma técnica intervencionista para o tratamento da regurgitação mitral primária e secundária que se está a generalizar cada vez mais.
No final de Janeiro de 2014, mais de 12.000 pacientes tinham sido tratados com esta técnica em mais de 300 centros em todo o mundo (Fig. 2) .
O clip é avançado através da veia femoral e após punção transseptal para a válvula mitral e ultra-som-guiado na área da insuficiência (Fig. 3-5). As cúspides mitrais anterior e posterior estão assim permanentemente ligadas neste ponto, o que permite a restauração do fecho completo das válvulas.
O ensaio EVEREST II, publicado em 2011, investigou a segurança e eficácia desta técnica numa comparação aleatória com a terapia cirúrgica padrão numa população de doentes operáveis, incluindo defeitos primários e secundários [3]. O estudo mostrou que o procedimento do clipe permite uma redução significativa da insuficiência. A magnitude absoluta da redução não é tão elevada como na cirurgia, mas os pacientes beneficiaram igualmente clinicamente, sem diferença significativa em qualquer dos braços de tratamento. Estes resultados foram também confirmados no curso a longo prazo, como mostram os dados recentemente publicados sobre os 4 anos deste estudo [4]. Estes resultados positivos reflectem-se também noutras experiências publicadas, tais como o ACCESS do registo europeu pós-aprovação, o registo suíço MitraSwiss, o registo alemão TRAMI ou o registo italiano GRASP, com taxas de sucesso de implantação de 95 – 100% e uma redução da regurgitação mitral para um máximo de suave a moderada em 80 – 100% dos casos (Tab. 1).
Em particular, grupos clínicos de alto risco, tais como pacientes com insuficiência cardíaca grave, não-respondedores da TRC e pacientes inoperáveis com defeito primário da válvula podem beneficiar do procedimento na presença de regurgitação mitral sintomática grave. Especialmente para pacientes com insuficiência cardíaca com regurgitação mitral concomitante, está disponível uma nova alternativa terapêutica, que pode ser utilizada para aliviar os sintomas e potencialmente ter um efeito prognóstico. Este é o objectivo de dois ensaios aleatórios actuais, o ensaio europeu RESHAPE e o ensaio americano COAPT, que comparam a terapia MitraClip mais a terapia medicamentosa óptima versus a terapia medicamentosa apenas neste grupo de doentes com um desenho semelhante, com o desfecho de mortalidade e re-hospitalização após doze meses. No entanto, várias publicações de estudos mais pequenos com um único braço já sugerem que a implantação de um MitraClip pode levar a uma melhoria sintomática nestes pacientes.
Em 2012, com base nestes dados positivos, o procedimento MitraClip foi incluído na European Guideline on Valvular Heart Disease e na European Guideline on Heart Failure Therapy [1, 5], com uma recomendação para utilização em doentes cirúrgicos de alto risco. Com a técnica MitraClip, temos agora uma forma segura e fácil de reduzir de forma fiável a regurgitação mitral sintomática em pacientes cirúrgicos de alto risco, que está associada a uma melhoria clínica em mais de 80% dos pacientes.
Uma limitação desta terapia é a actual falta de dados a longo prazo. A experiência anterior com a técnica cirúrgica do ponto Alfieri, que é imitada interventivamente pelo procedimento MitraClip, mostra uma recorrência da insuficiência ao longo do tempo numa proporção relevante de pacientes (por exemplo, devido à progressão da dilatação do anel e do deslocamento do músculo papilar), para que esta técnica não desempenhe um papel significativo na prática cirúrgica diária. Outro factor ainda a ser observado é a persistência imediata pós-intervencional de regurgitação mitral moderada após MitraClip em cerca de um terço dos doentes. Embora uma redução de pelo menos um grau de gravidade possa ser alcançada em quase todos os pacientes, são necessários mais estudos para determinar até que ponto uma insuficiência residual moderada afecta o curso a longo prazo e se, ou em que pacientes, uma redução completa da insuficiência não deve ser o objectivo terapêutico. Ambas as limitações mencionadas mostram que apesar dos bons e promissores resultados no curso agudo e a médio prazo, ainda há necessidade de mais investigação antes, por exemplo, de se oferecer esta técnica aos pacientes com menor risco cirúrgico. Além disso, isto cria espaço para conceitos alternativos como a anuloplastia percutânea de válvulas e a substituição percutânea de válvulas.
Anuloplastia de válvula mitral interventiva
A anuloplastia mitral cirúrgica, ou seja, a costura de um anel semi-aberto ou completo no anel mitral para restaurar o fecho da válvula reduzindo a área do anel, é o tratamento cirúrgico padrão para pacientes com regurgitação mitral. Várias abordagens intervencionistas tentam imitar este conceito de uma forma minimamente invasiva baseada em cateteres. Aqui é feita uma distinção básica entre duas opções, a anuloplastia indirecta e a directa do cateter.
Em procedimentos indirectos, o alvo da técnica não é o anel mitral, mas estruturas próximas, como o seio coronário, que é facilmente acessível por meios intervencionais. A desvantagem destes procedimentos, dos quais apenas o sistema Carillon conseguiu até à data a aprovação clínica, é, por um lado, o risco de oclusão coronária, uma vez que em alguns casos as artérias coronárias atravessam sob o seio coronário, e por outro lado, a não rara falta de curso anatómico anelar-paralelo do seio coronário. Os sistemas aí inseridos apenas exercem portanto uma influência limitada sobre a válvula mitral e podem mesmo ter efeitos potencialmente nocivos.
Mais promissoras, porém, são as técnicas de anuloplastia mitral directa, que visam directamente o anel mitral. Vários sistemas estão actualmente sob avaliação clínica, incluindo o sistema Mitralign, o procedimento dos Sistemas de Entrega Guiada (GDS) e a Cardioband Valtech. Em particular, a Banda Cardio Valtech (Fig. 6), que tal como o MitraClip pode ser implantado através de um acesso venoso femoral, chega muito perto da implantação do anel cirúrgico. Até agora, na altura da redacção do presente relatório, um total de 15 pacientes foram tratados com esta técnica em quatro centros europeus, com uma redução bem sucedida da insuficiência em 14 casos. Os resultados dos estudos actualmente em curso continuam por ver, a fim de avaliar o potencial destas abordagens. No entanto, a proximidade conceptual ao padrão de ouro cirúrgico é certamente uma vantagem relevante que distingue estes procedimentos.
Substituição da válvula mitral interventiva
Em contraste com a substituição da válvula aórtica percutânea, o desenvolvimento da substituição da válvula mitral baseada em cateteres está ainda na sua infância. Devido à complexidade anatómica do aparelho da válvula mitral, a ancoragem e a selagem das próteses de válvula implantadas, em particular, colocam um problema técnico. Além disso, a reconstrução cirúrgica da válvula mitral tem taxas de sobrevivência significativamente melhores do que a substituição cirúrgica da válvula, especialmente em pacientes com defeitos primários da válvula, razão pela qual a reconstrução também é favorecida nas directrizes. Conceptualmente, isto é fundamentalmente uma desvantagem para o desenvolvimento de técnicas de substituição mitral interventiva. Contudo, especialmente na área das insuficiências secundárias, a diferença entre os dois procedimentos não é muito pronunciada, particularmente quando são utilizadas técnicas modernas de substituição. Juntamente com as limitações das técnicas mitrais intervencionistas existentes, esta é a razão para desenvolver procedimentos de substituição percutânea. O sistema CardiaQ foi utilizado pela primeira vez em 2012 para o implante percutâneo de uma prótese de válvula mitral para tratar uma válvula mitral nativa insuficiente. Várias empresas estão actualmente a seguir este conceito e espera-se que vários estudos iniciados no final deste ano sejam iniciados. É certamente demasiado cedo para avaliar estas técnicas em pormenor. Potencialmente, porém, esta classe de técnicas intervencionais também desempenhará um papel nos pacientes de alto risco para a cirurgia tradicional, aos quais não pode ser oferecida uma técnica intervencionista reconstrutiva com qualquer promessa de sucesso.
Conclusões
As técnicas de intervenção para o tratamento da regurgitação da válvula mitral estão a tornar-se cada vez mais importantes. O sistema MitraClip permite a redução segura da regurgitação mitral em pacientes com regurgitação primária e secundária que não são adequados para cirurgia devido ao seu perfil de risco. Em particular, os pacientes com insuficiência cardíaca têm à sua disposição uma opção nova e menos invasiva, que expande significativamente o espectro terapêutico existente de medicação óptima, terapia de ressincronização cardíaca, utilização de sistemas de suporte mecânico e transplante cardíaco em casos seleccionados. Novas técnicas intervencionistas, tais como a anuloplastia directa da válvula e a substituição percutânea da válvula mitral, serão estabelecidas nos próximos anos e ajudarão a resolver as limitações dos actuais procedimentos intervencionistas.
Literatura:
- Vahanian A, et al: Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 Oct; 33(19): 2451-2496.
- Mirabel M, et al: Quais são as características dos pacientes com regurgitação mitral grave, sintomática, a quem é negada a cirurgia? Eur Heart J 2007 Jun; 28(11): 1358-1365.
- Feldman T, et al: EVEREST II Investigadores: Reparação percutânea ou cirurgia para regurgitação mitral. N Engl J Med 2011 Abr 14; 364(15): 1395-1406.
- Mauri L, et al: EVEREST II Investigadores: Resultados de 4 anos de um ensaio controlado aleatório de reparação percutânea versus cirurgia para regurgitação mitral. J Am Coll Cardiol 2013 Jul 23; 62(4): 317-328.
- McMurray JJ, et al: Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia, Bax JJ, et al: ESC Committee for Practice Guidelines: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia. Desenvolvido em colaboração com a Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do CES. Eur J Heart Fail 2012 Ago; 14(8): 803-869.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 25-30
