As causas das dores no peito são extremamente variadas, podem afectar diferentes sistemas de órgãos no peito e – dependendo da causa – são absolutamente inofensivas ou ameaçam gravemente a vida. Felizmente, cerca de 90% de todas as situações podem ser classificadas como inofensivas no consultório do médico de clínica geral ou na ala de urgência, através de interrogatórios direccionados, exame clínico e utilização de exames adicionais seleccionados (electrocardiograma, análises ao sangue, imagiologia) sem necessidade de mais esclarecimentos. O principal objectivo é excluir circunstâncias perigosas através de estratificação de risco orientada.
A dor no peito é um problema comum. No conjunto da população suíça, uma média de 1-2% de todas as pessoas entrevistadas relatam ter sentido dores na zona do peito nas últimas quatro semanas (mulheres mais frequentemente do que homens). Estima-se que 20-40% da população total sente dores no peito pelo menos uma vez na sua vida. Estas queixas assustam os pacientes e, consequentemente, este motivo de consulta é muito frequente no consultório do médico de família, representando 4-10% de todas as visitas ao médico.
Em particular, a dor aguda no peito devido a patologia cardiovascular é uma situação de emergência grave que deve ser reconhecida rapidamente e tratada sem demora. Apesar dos progressos impressionantes das últimas décadas, as síndromes coronárias agudas/ ataques cardíacos, dissecções da aorta, embolias pulmonares, arritmias de início de vida, riscos/crise hipertensivos e insuficiência cardíaca descompensada são ainda condições que contribuem substancialmente para a mortalidade (e morbilidade) da população suíça no seu todo [1]. Assim, ainda hoje, o enfarte médio do miocárdio tem uma mortalidade precoce (intra-hospitalar) de mais de 4% [2]. Aqui, é importante iniciar rapidamente uma terapia específica. Qualquer atraso pode ter consequências fatais para a evolução da doença; por exemplo, no caso da dissecção da aorta, um quarto de todos os doentes morre nas primeiras 24 horas após o evento (taxa de mortalidade de 1% por hora!), e no caso de enfarte do miocárdio, a abertura tardia da artéria coronária afectada leva, entre outras coisas, a uma perda irremediável de valioso tecido muscular cardíaco (consequência: insuficiência cardíaca). Uma rede funcional de prestadores de cuidados primários, especialistas, serviços de emergência e hospitais é central para uma assistência eficiente aos doentes.
Ataque cardíaco agudo
A doença das artérias coronárias é uma causa potencialmente perigosa de dores no peito e afecta uma grande proporção das emergências cardiovasculares. As manifestações iniciais típicas são: enfarte agudo do miocárdio (40%), angina pectoris estável (40%) ou paragem circulatória súbita/morte cardíaca (20%). A doença coronária inclui assim uma forma crónica de manifestação (angina de peito estável), mas também pode ocorrer de forma aguda (síndromes coronárias agudas) (Fig. 1). Este último pode ser dividido fisiopatologicamente em cinco tipos, sendo a ruptura espontânea de uma placa aterosclerótica numa artéria coronária com subsequente activação do coágulo e oclusão trombótica (ACS tipo 1) a forma mais comum.
Para a prática clínica diária, a classificação em angina instável/NSTEMI (enfarte do miocárdio sem elevação de ST) e STEMI provou ser útil, uma vez que a estratégia de tratamento difere significativamente. Os cuidados de enfarte do miocárdio (Fig. 2) podem ser divididos em diferentes fases, tendo cada fase características específicas de cuidados médicos, diferentes janelas de tempo de diagnóstico/terapêutica e interfaces de comunicação [3].
Estratégia de tratamento/diagnóstico
O diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio por elevação da ST (STEMI) é puramente electrocardiográfico (laboratório e imagiologia geralmente desnecessária) e deve normalmente ser feito nos primeiros dez minutos do contacto médico inicial (médico de família, ambulância local, departamento de emergência). A intervenção aguda no laboratório de cateterização cardíaca mais próximo, através de um encaminhamento directo pelo contacto médico inicial, é útil nas primeiras 12-24 horas após o evento da dor. Nesta janela de tempo, cada minuto conta e o paciente deve receber tratamento agudo o mais rapidamente possível. O objectivo dos melhores cuidados é realizar um procedimento nos primeiros 60-90 minutos do contacto médico inicial.
No caso de enfarte do miocárdio sem elevação de ST (NSTEMI) ou angina pectoris instável, o tratamento agudo adequado resulta da estratificação inicial do risco: Assim, um evento de dor único com resultados negativos de ECG e sem um aumento de marcadores de enfarte químicos laboratoriais pode certamente ser mais esclarecido eletivamente no curso (teste de stress, imagiologia, etc.), enquanto que um paciente com dor persistente apesar do tratamento inicial mesmo sem elevação de ST deve ser directamente admitido a uma intervenção aguda baseada em cateteres.
Medicação inicial e tratamento de seguimento
O tratamento medicamentoso inicial da STEMI difere apenas ligeiramente do da NSTEMI/ angina pectoris instável; a única diferença está nos protocolos de terapia antitrombótica. O uso de drogas modernas, estratégias de tratamento intervencionais e logísticas pode reduzir a mortalidade e a morbilidade nas fases iniciais do enfarte do miocárdio.
Contudo, para um tratamento sustentável, o tratamento de seguimento é de importância central: com a intervenção inicial, apenas o problema agudo (ataque cardíaco) é tratado, a doença (doença coronária/aterosclerose) não é curada. Assim, é importante um controlo consistente a longo prazo dos factores de risco cardiovascular de acordo com valores-alvo preventivos secundários. A utilização de terapia antitrombótica requer frequentemente uma combinação de medicamentos adaptados ao paciente no decurso do tratamento (dependendo do risco de hemorragia, indicação simultânea de anticoagulação oral, operações futuras, duração óptima, etc.) – neste caso, a solução óptima resulta geralmente de uma consulta directa entre o médico pós-tratamento e o médico especialista/cardiologista.
Os doentes que desenvolvem insuficiência cardíaca requerem maior atenção. Estes pacientes têm particular dificuldade em regressar à vida quotidiana após um ataque cardíaco, são limitados na sua capacidade física e têm um mau prognóstico (mortalidade/morbilidade). Embora os medicamentos actuais possam ser eficazes, a instalação de uma terapia prolongada de insuficiência cardíaca é um processo moroso ao longo de várias semanas (titulação de inibidores/bloqueadores da ECA, controlos químicos clínicos/laboratoriais, possível implementação de antagonistas de aldosterona, utilização de diuréticos a curto/longo prazo, etc.). Além disso, é importante identificar pacientes que beneficiariam de terapias específicas para insuficiência cardíaca (por exemplo, desfibrilador implantável [ICD], terapia de ressincronização cardíaca [CRT], suporte circulatório medicamentoso/mecânico, transplante cardíaco).
Angina pectoris estável
A estratégia de diagnóstico de uma suspeita de causa coronária de sintomas torácicos crónicos estáveis baseia-se principalmente na determinação individual da probabilidade pré-teste da presença de doença coronária causal no paciente correspondente(Fig. 3). O significado da ergometria é discutido de forma controversa. Mesmo com uma probabilidade pós-teste baixa (ergometria formal e subjectiva não notável), o risco da presença de doença coronária significativa é ainda de cerca de 10-20% (doença multivesselente 4%).
Ao escolher a estratégia de tratamento, o objectivo da terapia deve ser claramente formulado. Existem indicações de tratamento prognóstico (estenoses estaminais principais, estenoses proximais RIVA, doença multivesselente com função ventricular esquerda comprometida ou provas de imagem de uma grande área de isquemia), bem como situações puramente sintomáticas. A opção de tratamento ideal (revascularização de cateteres, cirurgia de bypass coronário ou terapia medicamentosa) deve ser sempre avaliada numa base individual.
Conclusão
A percepção atenta dos sintomas físicos, o esclarecimento médico direccionado e imediato e a estratificação de risco individual permitem o melhor esclarecimento e tratamento possível das dores no peito numa rede de médicos de clínica geral/prestadores de cuidados primários, especialistas, serviços de emergência e hospitais que funciona bem.
PD Christophe Wyss, MD
Literatura:
- Mortality and its main causes in Switzerland, fonte: FSO, 29.4.2013.
- Resultado actual das síndromes coronárias agudas. Medicina Cardiovascular 2013; 16(4): 115-122.
- Orientações de Prática Clínica ESC. European Heart Journal 2012; 33: 2569-2619.
