Este ano teve lugar em Minneapolis o congresso anual da “American Association for Thoracic Surgery”. O Prof. Thierry Carrel apresenta os seus destaques pessoais.
Anticoagulação reduzida após a implantação de uma válvula aórtica mecânica [1].
O estudo prospectivo PROACT da FDA investigou se uma anticoagulação peroral menos agressiva era mais justificável do que a recomendada pela “American Heart Association” ou pelo “American College of Cardiology”. O estudo foi realizado em doentes que receberam uma válvula aórtica ON-X.
Os doentes com risco aumentado de eventos tromboembólicos receberam warfarina com um INR alvo de 1,5-2,0 ou 2,0-3,0 a partir de três meses de pós-operatório. Todos os pacientes receberam 81 mg de aspirina e foram autorizados a controlar eles próprios o seu INR. Os resultados são apresentados no Quadro 1.
Os autores concluem que o INR em pacientes submetidos a substituição da válvula aórtica por uma prótese mecânica pode ser ajustado na gama 1,5-2,0 em combinação com aspirina de dose baixa; isto leva a uma redução significativa dos eventos de hemorragia sem aumentar a taxa de eventos tromboembólicos.
Administração de eritropoietina em dose única e elevada dois dias antes da cirurgia cardíaca [2].
Vários estudos demonstraram que a administração a curto prazo de eritropoietina pode reduzir significativamente a necessidade de transfusões de sangue estrangeiro. Os protocolos anteriores baseavam-se numa administração de cinco dias e levavam frequentemente a problemas de cumprimento por parte dos pacientes tratados. Os autores investigaram portanto o efeito de uma única dose de 80 000 UI de eritropoietina recombinante humana (HRE) dois dias antes de uma cirurgia cardíaca planeada. O estudo foi prospectivamente randomizado em 400 pacientes. O parâmetro primário era a necessidade de transfusão de sangue, o parâmetro secundário era a incidência de efeitos secundários e complicações. Os níveis de hemoglobina foram determinados no primeiro, segundo e quarto dias. O grupo HRE recebeu uma média de 0,39 concentrado de eritrócitos contra 1,12 concentrado em pacientes de controlo (p<0,01). O valor médio da hemoglobina no quarto dia pós-operatório foi 10,2±0,68 g/dl no grupo HRE vs. 9,02±0,92 g/dl no grupo de controlo (p=0,02). As taxas de mortalidade e de complicações não mostraram diferenças significativas. O protocolo simplificado (dose única) parece ser eficaz e evitou os problemas de uma aplicação mais complexa.
Resultados iniciais após a implantação da válvula em válvula transcatéter na Escandinávia [3].
O implante de válvula em válvula Transcatheter é cada vez mais utilizado como alternativa à substituição cirúrgica da válvula por próteses biológicas desgastadas. Os autores resumem a experiência na Escandinávia entre 2008 e 2012.
Quarenta e nove pacientes foram tratados em onze hospitais; uma válvula aórtica foi implantada em 45 pacientes, uma válvula mitral e uma válvula tricúspide em dois pacientes cada. A maioria dos pacientes foi tratada através de uma abordagem transapical e o tempo médio de observação foi de onze meses. Não foi observada mortalidade e o sucesso técnico foi de 95,6%. Ocorreram as seguintes complicações graves:
- Insulto cerebrovascular (2,2%)
- enfarte periprocedural do miocárdio (4,4%)
- complicação de acesso vascular (2,2%).
A hemodinâmica mostrou um gradiente de pressão médio entre 4 e 38 mmHg, (média 17 mmHg) e um gradiente de pressão máximo entre 7 e 68 mmHg (média 30 mmHg). Este registo multicêntrico confirmou que a abordagem válvula na válvula é uma opção aceitável para pacientes de alto risco e que um número substancial de pacientes permanece com um gradiente de pressão suboptimizado. As consequências a longo prazo desta hemodinâmica sistólica desfavorável necessitam de mais investigação.
Deve a fibrilação atrial paroxística (VHFli) ser tratada durante a cirurgia cardíaca? [4]
Vários ensaios prospectivos aleatorizados demonstraram a eficácia da terapia de ablação intra-operatória para a fibrilação atrial permanente. A situação é claramente menos clara em doentes com fibrilação atrial paroxística. A hipótese deste estudo foi: a ablação atrial esquerda não aumenta o risco perioperatório e resulta numa diminuição dos episódios de FA.
Foram observados mais de 4000 pacientes, dos quais 1044 tinham fibrilação atrial pré-operatória. 541 pacientes tiveram fibrilação atrial paroxística (VHFli) e 50% necessitaram de cirurgia da válvula mitral. Foram comparados os três grupos seguintes: pacientes com VCFli que foram tratados (n=429), pacientes sem tratamento (n=112) e finalmente pacientes sem história de VCFli (n=3271). A mortalidade de 30 dias foi comparável nos três grupos. Os pacientes que foram tratados tiveram uma estadia hospitalar mais curta, uma incidência mais baixa e complicações perioperatórias (24% vs. 45%). A taxa de insultos cerebrovasculares foi também comparável nos três grupos.
A realização da ablação atrial esquerda das veias pulmonares em pacientes com fibrilação atrial não aumenta o risco perioperatório e a mortalidade perioperatória. Os pacientes que foram submetidos a ablação intra-operatória mostraram uma maior taxa de intervalo livre de FA e melhor sobrevivência em comparação com os pacientes não tratados. Este estudo mostra que a ablação das veias pulmonares pode ser uma intervenção útil em pacientes seleccionados.
Fonte: Congresso Anual da “American Association for Thoracic Surgery”, 4-8 de Maio de 2013 em Minneapolis/USA
Literatura:
- Puskas J, et al: Anticoagulação reduzida após substituição mecânica da válvula aórtica: resultados provisórios do ensaio aleatório PROACT da FDA. AATS Abstract-Book, p. 87.
- Weltert L, et al.: Singlehighdose de eritropoietina dois dias antes da cirurgia: uma abordagem simplificada a curto prazo à reserva de sangue. AATS, Abstract-Book, p. 93.
- Ihlberg L, et al: Resultado clínico precoce da implantação da válvula em valva transcatéter nos países nórdicos. AATS Abstract-Book, p. 97.
- Andrei AC, et al: Deve a fibrilação atrial paroxística ser tratada durante a cirurgia cardíaca? AATS Abstract-Book, p. 107.
