Severin Läuchli, MD, médico sénior e chefe da dermatocirurgia na Clínica de Dermatologia da USZ, discutiu o desenvolvimento e terapia de cicatrizes patológicas com DERMATOLOGIE PRAXIS. A partir de um amplo espectro de terapias, ele nomeia as vantagens e desvantagens das abordagens individuais e avança uma perspectiva para o futuro.
Dr. Läuchli, afinal o que é uma cicatriz patológica e porque é que algumas cicatrizes se desenvolvem patologicamente e outras não?
Dr. Läuchli:
As cicatrizes patológicas são cicatrizes hipertróficas, por um lado, e quelóides, por outro.
As cicatrizes hipertróficas desenvolvem-se predominantemente quando há infecção da ferida durante o processo de cicatrização, quando há demasiada tensão numa ferida pós-operatória ou quando há um distúrbio de cicatrização da ferida. Os quelóides, por outro lado, desenvolvem-se devido a uma predisposição genética, de acordo com as indicações claras da investigação. As cicatrizes hipertróficas são mais comuns, geralmente mais pequenas e mais suaves do que os quelóides. Podem regredir espontaneamente. Os quelóides podem por vezes assumir proporções grotescas, nunca regridem espontaneamente, mas felizmente são bastante raros.
Como é que os quelóides e as cicatrizes hipertróficas diferem na aparência?
As cicatrizes hipertróficas são limitadas em extensão ao defeito original, enquanto que os quelóides podem estender-se para além dele.
Agora vamos falar sobre as diferentes terapias, que são frequentemente combinadas. Que cicatrizes respondem particularmente bem ao tratamento com glucocorticoides?
Os glicocorticóides permitem uma boa resposta especialmente em cicatrizes relativamente frescas que ainda não são tão pronunciadas. São também particularmente eficazes em cicatrizes hipertróficas. Para quelóides, tendemos a usar glucocorticoides em combinação com outros procedimentos.
A aplicação é por injecção intralesional, seja com a Dermojet ou com uma seringa de rosca, eu pessoalmente prefiro esta última.
Vários agentes tais como géis de silicone e folhas de gel de silicone podem alterar a superfície da cicatriz. Como é que funcionam?
Em princípio, ambos os métodos já existem há muito tempo. O gel de silicone é um pouco mais confortável de usar, enquanto que a película pode ser um pouco mais eficaz. No entanto, não há dados claros para tal. A forma como funciona não é totalmente clara. Ambos actuam provavelmente através da retenção de humidade na cicatriz e da alteração da tensão superficial, o que faz com que a cicatriz regresse.
A terapia de pressão e compressão é utilizada especialmente para cicatrizes de queimaduras. Que resultados podemos esperar aqui?
Utilizada precocemente, a terapia de pressão tem um carácter preventivo. Um quelóide totalmente desenvolvido não regredirá com a terapia de pressão, mas um quelóide emergente pode ser bem tratado com a terapia de pressão. Naturalmente, o uso da terapia de pressão só é possível em localizações acessíveis para tal abordagem, por exemplo, as extremidades, o decote e a área do ombro, mas também os lóbulos da orelha (clipe da orelha). Normalmente o tratamento é combinado com folhas de silicone (silicone sobre a cicatriz e depois aplicar pressão). Vestuário especialmente feito que gera pressão também pode ser feito para queimaduras extensas até às extremidades. A terapia por pressão alcança bons resultados com cicatrizes extensas, é um dos pilares mais importantes na terapia das cicatrizes. No entanto, uma vez que tem de ser feito de forma muito consistente para ser eficaz, traz consigo, compreensivelmente, questões de conformidade.
Isto leva-nos directamente à pergunta seguinte: tais procedimentos de pressão e compressão não são muito desconfortáveis e restritivos para o paciente durante um período de tempo mais longo (por exemplo, com o calor)?
Sim, claro, é uma terapia muito complexa e estressante para o paciente. Possíveis problemas secundários são o aumento da transpiração e irritação da pele debaixo dos espartilhos. A pressão deve ser aplicada durante 23 horas por dia para se alcançar o sucesso. O cumprimento só é realmente dado quando existe um grau suficientemente grande de sofrimento.
Como é que a crioterapia funciona exactamente e durante que período de tempo?
A crioterapia é uma excelente medida terapêutica, especialmente para quelóides algo avançados. No entanto, deve ter uma certa intensidade, ou seja, não só deve congelar superficialmente durante alguns segundos, mas devem ser observados tempos de congelação de 30-60 segundos (dependendo da espessura do quelóide). A abordagem funciona melhor em combinação com um procedimento de injecção, por exemplo, se se injectar esteróides após a crioterapia. É necessária uma repetição a cada quatro a seis semanas (é o tempo que a ferida resultante precisa para cicatrizar). No total, o paciente tem de ser tratado três a dez vezes. Portanto, também aqui a duração não deve ser subestimada.
Que lugar (possivelmente também combinado com outras formas de terapia) ocupam as técnicas laser ablativas e não ablativas no espectro global da terapia?
Por um lado, há o laser de corante (laser “pulsado”) e as lâmpadas de flash, que são particularmente eficazes em cicatrizes avermelhadas ou hiperaémicas. Embora isto possa alcançar alguma regressão, ou seja, influenciar a vermelhidão e o volume, estes procedimentos não estão bem provados.
Por outro lado, existe olaser de CO2, que funciona bastante bem (ablação) para quelóides no lóbulo da orelha, por exemplo. No entanto, este tratamento deve necessariamente ser combinado com uma terapia de seguimento: ou injecções de esteróides ou terapia de raios X.
Como terceira opção, olaser fracionário de CO2 é utilizado especialmente para cicatrizes atróficas, uma vez que provoca um certo aperto do tecido. Relatos de casos sugerem que também pode levar a suavização em cicatrizes hipertróficas. Contudo, este não é o seu principal campo de aplicação.
Quais são os novos desenvolvimentos actuais na terapia das cicatrizes?
O que já é utilizado são outras substâncias de injecção, por exemplo citostáticos (5-FU e bleomicina). Ainda não estão completamente estabelecidos, mas são muito promissores. São injectados de forma semelhante aos esteróides, embora pareçam funcionar melhor. Uma vez que só são aplicados localmente, normalmente não causam efeitos secundários sistémicos. Tal como acontece com todos os agentes quimioterápicos, a principal despesa reside na produção, aplicação e eliminação.
Outras abordagens tais como interferon-α ou imiquimod para a prevenção ainda estão actualmente a ser investigadas e mostram algum sucesso na terapia das cicatrizes.
Entrevista: Andreas Grossmann
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(4): 26-27
