A pandemia do SRA-CoV-2 coloca desafios especiais para médicos e doentes – tanto mais que estes últimos têm condições pré-existentes e estão sob medicação imunossupressora. Em vários estudos recentes, os investigadores investigaram a questão dos efeitos que uma infecção pode ter em doentes com doenças reumáticas inflamatórias.
Como é que uma (re)activação de uma doença reumática inflamatória influencia o risco de infecção e o curso de uma infecção? E que influência tem o efeito imunossupressor/imunomodulador de uma terapia clinicamente eficaz sobre o risco de infecção e o curso de uma infecção? Dr. Hendrik Schulze-Koops, chefe da unidade de reumatismo da Clínica Médica e da Policlínica IV do Hospital da Universidade de Munique e presidente da Sociedade Alemã de Reumatologia (DGRh), é actualmente confrontado diariamente com tais considerações.
Especialmente no início da pandemia, de acordo com o reumatologista, era um grande problema que não houvesse dados empíricos fiáveis da China para voltar a cair em si. A DGRh desenvolveu assim recomendações de acção sobre a SRA-CoV-2 nos últimos meses, com base na opinião de peritos de 17 reumatologistas e incluindo analogias a outras doenças virais, bem como considerações teóricas. As versões alemã e inglesa das recomendações estão disponíveis no website da DGRh [1].
Estudo de caso
Uma paciente feminina de 55 anos de idade com artrite reumatóide erosiva positiva RF/ACPA em terapia contínua com um inibidor de TNF em combinação com 10 mg/semana de MTX s.c. está em remissão. Ela está perfeitamente ajustada, poderia permanecer na vida profissional desta forma por pelo menos mais 10 a 12 anos. Desde o surto da pandemia COVID 19, ela aderiu meticulosamente a todos os requisitos de higiene e distância do RKI e não apresenta quaisquer sintomas que indicassem a doença COVID 19. “Este é um comportamento bastante típico”, explicou o Prof. Schulze-Koops: “Sabemos que muitos pacientes com reumatismo agem com muita cautela e inteligência, considerando a sua situação de saúde”.
Um dia, a paciente telefona com um pedido de conselho: o seu marido tinha sido contactado por uma cervejaria onde tinha ficado no fim-de-semana anterior. Outro convidado que estava no local na mesma altura tinha agora testado positivo para o vírus SRA-CoV-2.
Então o que deve o doente fazer agora – o Prof. Schulze-Koops também colocou esta questão ao seu plenário online e mandou-os votar através de votação em directo. Ele ofereceu como respostas possíveis:
- (a) Realizar um teste PCR SARS-CoV-2
- (b) Realizar um teste de anticorpos para a SRA-CoV-2
- c) descontinuar o inibidor de TNF
- d) Continuar a terapia inalterada e só realizar um teste de vírus PCR quando os sintomas aparecerem e reportar novamente para planear nova terapia.
O voto dos médicos participantes foi claramente a favor da resposta d com 83% – o que corresponderia assim também à recomendação do Prof. Schulze-Koops. O seu raciocínio: O RKI define os pacientes nas categorias I e II. Um paciente que apenas teve contacto com um indivíduo que, por sua vez, teve contacto com uma pessoa infectada, não representa uma situação de risco de categoria I. Assim, enquanto o paciente estiver livre de sintomas, continuaria a terapia inalterada nesta situação por medo de reactivação.
Recomendações de acção
O Prof. Schulze-Koops aconselhou algumas medidas gerais e específicas no tratamento de doentes imunossuprimidos e SRA-CoV-2. As suas recomendações gerais são para evitar contactos desnecessários em público ou no trabalho e, se necessário, para fornecer ao doente um certificado que confirme a terapia imunossupressora para apresentação ao empregador. Os riscos da infecção versus a falta de controlo da doença também devem ser ponderados uns contra os outros: “Há 8 ou 10 semanas atrás, ainda dissemos que nós, como médicos, também deveríamos evitar o contacto, se possível. Entretanto, porém, o risco já não é tão elevado, e a dada altura o doente tem de ser verificado”. Além disso, o perito aconselha a seguir as recomendações do RKI e, claro, a estar disposto a cooperar com os colegas que estão a tratar principalmente da infecção.
No que diz respeito a recomendações específicas de acção, o Prof. Schulze-Koops tinha uma mensagem em particular: NÃO interrompa/pausa/redução da dose de uma terapia imunossupressora em curso apenas por medo da SRA-CoV-2 (Tab. 1)! Porque entretanto há uma série de dados que indicam que os doentes em terapia reumatológica não estão particularmente em risco.
Cientistas da Itália, por exemplo, publicaram um artigo [2] no qual descrevem o curso clínico da COVID-19 numa série de pacientes com artrite crónica. Telefonaram a 320 pacientes com artrite crónica sobre terapia biológica (bDMARD) ou inibidora JAK (tsDMARD) entre Fevereiro e Março. Entre estes pacientes, havia um total de apenas 4 pacientes com sintomas de COVID-19 e infecção comprovada por SRA-CoV-2. 4 doentes apresentavam sintomas clínicos da doença COVID-19, mas sem evidência de infecção por SRA-CoV-2, e 5 doentes tiveram contacto com pessoas infectadas pela SRA-CoV-2, mas sem sintomas em si. “Assim, um máximo de 8 em 320, o que é menos de 3% dos pacientes que vivem no norte de Itália com uma terapia imunossupressora conhecida, e isto na altura do pico da pandemia italiana – um número extremamente baixo, o que é muito tranquilizador para os nossos pacientes”, declarou o reumatologista. Os sintomas dos doentes afectados em Itália eram típicos: tinham febre, tosse, rinorreia e sentiam-se cansados devido à infecção viral, mas apenas um doente teve de ser hospitalizado.
Um estudo de Nova Iorque [3] analisou 86 doentes com doença reumática inflamatória (IRD) com COVID-19 (n=59) ou suspeitos de COVID-19 (n=27), 62 dos quais tinham bDMARDs ou tsDMARDs. Embora o número de pacientes fosse relativamente pequeno, a análise mostra que a incidência de hospitalização entre os pacientes com IRD é tão elevada como a de outros pacientes com COVID-19 numa grande coorte de Nova Iorque de cerca de 135 000 pessoas infectadas, das quais mais de 35 000 já foram hospitalizadas. O facto de os pacientes já estarem a tomar biólogos no início da doença não estava associado a uma maior probabilidade de uma pandemia grave de COVID 19, de acordo com este estudo.
O maior estudo a este respeito vem do centro e sul de Itália [4]: Ali, 859 pacientes com IRD sob bDMARD ou tsDMARD foram também examinados por telefone. Apenas 2 pacientes foram considerados como positivos, um dos quais teve de ser hospitalizado durante 3 dias, o outro estava completamente assintomático. Também neste caso, os autores concluem que os pacientes em tal terapia não desenvolvem COVID-19 com mais frequência. No entanto, os cientistas são um pouco mais cautelosos na sua declaração aqui e sublinham que estes resultados não nos devem levar a atribuir possivelmente um papel protector aos medicamentos, porque os doentes com doenças inflamatórias estão mais conscientes dos riscos acrescidos a que estão expostos e, por isso, seguiram e implementaram todas as medidas de protecção – ao contrário talvez de um ou outro cidadão médio.
O Prof. Schulze-Koops também sublinhou este facto e também relatou duas mortes neste contexto: Os dois pacientes de AR estavam sob a alçada do Rituximab. A primeira foi subitamente diagnosticada com a doença COVID-19 imediatamente após a sua segunda infusão, e os outros seis meses após a infusão. Ambos morreram de falência múltipla de órgãos no prazo de 10 a 17 dias. Portanto, há obviamente uma necessidade de cautela aqui, e não de uma clarificação geral.
Literatura:
- https://dgrh.de/Start/Wissenschaft/Forschung/COVID-19/Empfehlungen-für-Patienten.html
- Monti S, et al: Ann Rheum Diss 2020; 79: 667-668; epub 02 Abr 2020.
- Haberman R, et al: N Engl J Med; doi: 10.1056/NEJMc2009567; epub 29 Abr 2020.
- Conticini E, et al: Ann Rheum Dis; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217681; epub 15 de Maio de 2020.
InFo DOR & GERIATRIZ
