Não perca a janela de oportunidade para a terapia de modificação da doença

Nos últimos anos, reconheceu-se que o sucesso da terapia depende crucialmente da terapia de modificação precoce da doença (DMARD), que pode colocar a actividade da doença sob controlo. Isto requer cuidados multidisciplinares colaborativos. O arsenal de substâncias activas tem crescido consideravelmente nos últimos anos. Biologia e “pequenas moléculas” permitem estratégias de tratamento direccionadas e individualizadas. Segundo a EULAR, podem ser utilizados como alternativa ou em combinação com os DMARD convencionais.

“No campo das terapias da artrite, houve enormes avanços no tratamento nos últimos anos”, explica Thomas Langenegger, MD, médico sénior do Hospital Cantonal Zug [1]. O desenvolvimento da farmacoterapia e a utilização precoce de tratamentos adaptados aos pacientes melhoraram significativamente o prognóstico da artrite reumatóide nas últimas décadas. As substâncias modificadoras de doenças modernas intervêm especificamente nos processos inflamatórios. De acordo com a Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR), 70-80% de todos os pacientes com artrite reumatóide podem hoje em dia ser tratados para alcançar uma remissão sustentada ou pelo menos uma baixa actividade da doença. Isto tem efeitos positivos sobre a qualidade de vida e a preservação da independência das pessoas afectadas [2].

Clarificação diagnóstica interdisciplinar

Repensou-se o tratamento de doenças reumáticas de origem imunológica. “Há cada vez mais provas de que quanto mais cedo e mais direccionada for a terapia e quanto mais cedo esta levar à remissão, mais cedo o medicamento pode ser reduzido no decurso do tratamento ou, em alguns casos, até descontinuado”, explica o perito. As vias imunopatológicas mediadas pela citoquina, cuja activação induz a inflamação nos tecidos e articulações, desempenham um papel importante na patogénese. Os sintomas típicos da artrite reumatóide são dor, rigidez articular e movimentos restritos. O diagnóstico baseia-se na história e nos critérios de classificação ACR/EULAR, bem como noutros resultados da inspecção, laboratório, ultra-sons e exames de raios X [3]. Uma vez que os danos articulares na artrite reumatóide podem progredir rapidamente, é importante fazer um diagnóstico confirmado o mais cedo possível. Para além da remissão, o objectivo terapêutico é prevenir a destruição das articulações ou danos nos órgãos e aliviar quaisquer comorbilidades (caixa) . Os medicamentos utilizados hoje em dia para tratar a artrite estão divididos nas três classes seguintes: AINEs (anti-inflamatórios não esteróides), glucocorticóides e medicamentos básicos. “Há cada vez mais medicamentos e opções terapêuticas para mais e mais indicações”, diz o Dr. Langenegger.

Usar glucocorticoides por um tempo limitado

Os esteróides ainda desempenham um papel importante no tratamento da artrite reumatóide, especialmente na fase de indução da terapia até que os medicamentos de base se tornem plenamente eficazes. Mas actualmente os esteróides só são administrados durante o tempo necessário ou o mais curto possível e na dose mais baixa possível, explica o Dr. Langenegger. Numa perspectiva de longo prazo, normalmente tenta-se eliminar os esteróides por completo. No entanto, existem certas indicações ou grupos de doentes onde tal não é possível. Nestes casos, recomenda-se manter a terapia tão baixa doseada quanto possível e especialmente pensar no efeito secundário relevante mais comum da terapia com esteróides de longa duração: a osteoporose. Para além das medições da densidade óssea, a profilaxia com cálcio e vitamina D pode ser considerada nestes doentes, bem como a terapia com bifosfonatos anti-resorptivos, se necessário.

Os AINE também são ainda hoje utilizados, sendo os inibidores da bomba de prótons (PPIs) utilizados na terapia a longo prazo para a profilaxia de efeitos secundários gastrointestinais indesejáveis. Se forem utilizados inibidores de COX2, os possíveis efeitos secundários cardiovasculares devem ser considerados, disse o orador.

As recomendações EULAR aconselham a utilização precoce de DMARD

A terapia básica utiliza medicamentos anti-inflamatórios anti-reumáticos (DMARD), que têm significativamente menos efeitos secundários do que os AINEs e corticosteróides. Mudam o curso da doença ao visarem as vias de sinalização inflamatória no sistema imunitário, retardando o processo inflamatório e, na melhor das hipóteses, parando o processo, o que subsequentemente reduz os sintomas [4]. Actualmente disponíveis no mercado são substâncias convencionais modificadoras de doenças (csDMARD), biológicas e biossimilares (bDMARD) e agentes semi-sintéticos (tsDMARD). A Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) publicou uma actualização das suas recomendações de tratamento para a gestão da artrite reumatóide (AR) em 2020 [8,10]. Recomenda o início da terapia com DMARD logo que possível após o diagnóstico. Como estudos recentes demonstraram, o controlo rápido da actividade da doença tem um efeito positivo sobre o prognóstico futuro [5–7]. O metotrexato (MTX) é ainda considerado a primeira escolha, complementado, se necessário, pelo uso de corticosteróides orais a curto prazo, especialmente quando se inicia a terapia ou se muda o DMARD convencional devido a uma resposta insuficiente. Leflunomida ou sulfasalazina podem ser usadas como alternativas ao MTX. Os doentes que respondem inadequadamente à terapia DMARD inicial devem ser estratificados de acordo com factores de prognóstico desfavoráveis. Estes factores incluem autoanticorpos, actividade de doença moderada ou elevada persistente, erosões precoces e elevado número de articulações inchadas. Se não houver factores de prognóstico desfavoráveis, a mudança de csDMARD deve ser considerada. Em doentes em risco, recomenda-se a utilização adicional de um bDMARD ou tsDMARD numa fase inicial. O uso combinado com MTX deve ser preferível à monoterapia. Se não for alcançada uma resposta suficiente com a terapia combinada, deve ser feita uma mudança para outro bDMARD ou outro tsDMARD com um mecanismo de acção diferente.

Cada vez mais biólogos e representantes das “pequenas moléculas” disponíveis

Com rituximab, o primeiro representante dos biólogos (bDMARDs) para o tratamento do reumatismo foi aprovado para o mercado em 1997. Desde então, muitos outros agentes activos foram adicionados (tab. 1) . Para além dos inibidores de TNF-alfa, estão disponíveis inibidores de IL6 e anticorpos dirigidos contra as células B. Os produtos biológicos são obtidos de ou com a ajuda de organismos biológicos (por exemplo, culturas celulares, bactérias), têm uma estrutura complexa e um processo de fabrico complexo. Por conseguinte, os custos para este grupo de medicamentos são relativamente elevados. Há já alguns anos que os biosimilares também estão no mercado; trata-se de preparações de imitação com um elevado grau de semelhança em termos de estrutura, actividade biológica, pureza e segurança.

As drogas semi-sintéticas modificadoras de doenças (tsDMARD) são pequenas moléculas que inibem especificamente a síntese ou expressão de certas citocinas intracelularmente. Em 2013, o tofacitinibe, o primeiro representante dos inibidores de Janus kinase, foi aprovado para a artrite reumatóide, seguido mais tarde de baricitinibe e upadicitinib (tab. 1). O filgocitinibe e o peficinitib estão actualmente a ser investigados em ensaios clínicos. Janus kinases (JAKs) são enzimas intracelulares que são activadas pela formação de citoquinas nos receptores de superfície celular. As JAK activadas levam via STAT e através do núcleo à produção de citocinas pró-inflamatórias.

Fonte: FomF Medicina Geral e Interna

Literatura:

Langenegger T: Terapia da Artrite: Thomas Langenegger, MD, Update. A PARTIR DE 2.12.2020.
Artrite reumatóide: Viver com uma doença crónica. Rheumatism League Switzerland 2020, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Krankheitsbilder/RA.pdf
Aletaha D, et al: 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arthritis & Rheumatism, Vol. 62, No. 9, Setembro de 2010, pp 2569-2581, recuperado a 28 de Agosto de 2019.
Schneider M, et al: Guideline on the management of early rheumatoid arthritis. Sociedade Alemã de Reumatologia 4ª edição, 2019.
Combe B, et al: Annals of the rheumatic diseases 2017; 76: 948-959.
Emery P: Br J Rheumatol 1995; 34(Suppl 2): 87-90.
Machold KP, et al: J Rheumatol Suppl 1998; 53: 13-19
RheumaGuide: O serviço de informação para reumatologistas, www.rheumaguide.de/content/update-zur-behandlung-von-ra-patienten
FAQ, Coronavirus, www.rheumaliga.ch/blog/2021/coronavirus-haeufig-gestellte-fragen?q=biologika
Smolen JS, et al: Recomendações EULAR para a gestão da artrite reumatóide com drogas antirumáticas modificadoras de doenças sintéticas e biológicas: 2019 actualização Ann Rheum Dis 2020; 79: 685-699.