A causa da SII deve ser identificada com a ajuda de um historial médico e de um esclarecimento específico dos sintomas. O artigo seguinte explica que terapia combinada pode ser usada para tratar a síndrome do cólon irritável.
A síndrome do intestino irritável (SII), de acordo com o termo internacionalmente utilizado, é uma das doenças gastrointestinais mais comuns [1]. Os sintomas de síndrome do intestino irritável afectam 10-20% dos adultos. Dependendo da predominância dos hábitos intestinais de um paciente, a SII pode ser dividida em quatro subtipos [2]: com predominância da obstipação, com predominância da diarreia, um tipo misto com obstipação e diarreia alternadas, e um tipo não específico.
Os pacientes com SII sofrem frequentemente de outras queixas gastrointestinais funcionais, tais como dispepsia, bem como de doenças extraintestinais, tais como insónia, dores de costas, dores de cabeça e depressão. Estas queixas associadas à IBS contribuem em parte para a morbilidade e custos socioeconómicos significativos desta condição.
Fisiopatologia
A síndrome do intestino irritável é explicada patogenicamente por uma combinação ou interacção complexa de vários factores [1]. Os factores mais importantes são as perturbações da motilidade, uma perturbação do sistema sensorial gastrointestinal (hipersensibilidade visceral) e influências psicossociais. Vários problemas de motilidade, tais como um tempo de trânsito intestinal acelerado ou atrasado, um aumento do reflexo gastrocológico com diarreia após as refeições ou um distúrbio de defecação funcional com obstipação consecutiva, podem ser detectados na síndrome do cólon irritável.
O aumento da percepção de estímulos viscerais pode ser devido a uma diminuição do limiar de estímulo dentro da inervação sensorial do tracto gastrointestinal, bem como no processamento e percepção de estímulos viscerais sensíveis no sistema nervoso central (corno posterior da medula espinal, SNC). O limiar de percepção dos estímulos viscerais é influenciado tanto pelo stress físico como psicológico. Os nervos sensoriais viscerais são activados por uma variedade de estímulos osmóticos, químicos e mecânicos endoluminais. Estudos experimentais e clínicos identificaram vários mecanismos ou estímulos subjacentes a esta hipersensibilidade visceral. Estes incluem uma resposta imunitária anormal da mucosa desencadeada por gastroenterite (SII pós-infecciosa), vários componentes dietéticos (açúcares mal absorvidos, tais como lactose e frutose), flora bacteriana intestinal alterada (disbiose) e substâncias endoluminais, tais como ácidos gordos de cadeia curta e sais biliares.
Na síndrome do intestino irritável pós-infeccioso, a reacção inflamatória anormal mas apenas microscópica da mucosa (aumento do número de mastócitos e linfócitos T) leva, entre outras coisas, à activação de células enterocromafínicas e, portanto, ao aumento da actividade da serotonina, bem como à produção de citocinas, que por sua vez estimulam os receptores motores e sensoriais.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico da SII pode ser feito clinicamente com grande certeza utilizando os critérios de Roma III (Tab. 1) [3]. O diagnóstico de SII não deve ser um diagnóstico de exclusão, mas deve basear-se na constelação típica de sintomas após um diagnóstico básico (Tab. 2) e um diagnóstico adicional individual orientado para o problema [2]. Isto depende de factores como a idade do paciente, gravidade dos sintomas, presença de sintomas atípicos (perda de peso, anemia, sinais de inflamação), factores de risco (historial familiar de tumores gastrointestinais, operações abdominais anteriores?), doenças concomitantes e também das expectativas do paciente. Com base nestes parâmetros, deve ser decidido se é necessária uma colonoscopia, um diagnóstico por imagem ou testes laboratoriais especiais.
Para a clarificação da diarreia ou flatulência, recomenda-se um rastreio da doença celíaca através da determinação dos anticorpos IgA da transglutaminase. A intolerância à lactose ou à frutose pode exacerbar os sintomas do intestino irritável e, em caso de suspeita, pode ser detectada por um teste de respiração H2. A calprotectina nas fezes como marcador de inflamação no tracto gastrointestinal é útil para a diferenciação de uma causa orgânica de queixas abdominais. No entanto, um valor elevado não é específico e requer maior clarificação.
Terapia
Dependendo da gravidade da doença e dos sintomas predominantes, deve ser elaborado um plano de terapia individual. A base do tratamento de um paciente com IBS é a conversa. É importante colocar o paciente numa posição em que ele ou ela possa tolerar melhor as suas queixas (“coping”) e aliviar os seus receios de uma doença grave (especialmente os receios de cancro) e aliviar o aumento agudo de queixas com medicamentos.
Dependendo da intensidade das queixas, recomenda-se o seguinte esquema de tratamento graduado:
- Conversa esclarecedora
- Modificação da dieta
- Terapia medicamentosa orientada para os sintomas
- Tratamento psicossomático, terapia comportamental.
Dieta: Muitos pacientes descrevem um aumento dos seus sintomas após comerem determinados alimentos como gordura, vegetais crus, especiarias, álcool, café e produtos lácteos. No entanto, as verdadeiras alergias alimentares na SII são muito raras. Normalmente não é necessário prescrever uma dieta específica, mas um aconselhamento nutricional que tenha em conta a tolerância individual de certos alimentos é útil. A dieta FODMAP pode melhorar a flatulência e a diarreia, em particular. Esta dieta reduz os alimentos contendo oligo-, di-, monossacarídeos e polianossacarídeos fermentáveis.
Medicamentos de regulação de fezes: Na SII com predominância de obstipação, a fibra alimentar pode acelerar o tempo de trânsito das fezes e melhorar a consistência das mesmas, aumentando o volume das fezes e estimulando o peristaltismo intestinal. Contudo, a utilização de fibras alimentares naturais (farelo ou linhaça) ou artificiais ou agentes de inchaço (psílio, isfagula, mucilaginosa, pectinas) pode aumentar os sintomas, especialmente na SII com predominância de dor ou flatulência. Em comparação com fibras como o farelo, as fibras alimentares artificiais são menos fermentadas em decomposição e são frequentemente melhor aceites pelos pacientes devido à menor formação de gases.
No tipo de obstipação, pode ser necessária uma combinação com laxantes com um efeito osmótico (lactulose, polietilenoglicol) em casos persistentes. Novas substâncias para o tratamento da obstipação são o altamente selectivo agonista 5-HT4 Prucalopride (Resolor®) e o activador do canal de cloro Lubiprostrone (Amitiza®). Em doentes com SII dominante na obstipação, estudos com o linaclotide agonista receptor de guanilato ciclase C mostraram uma melhoria significativa na dor e obstipação abdominal. A substância ainda não está aprovada na Suíça para o tratamento da síndrome do intestino irritável moderado a grave com obstipação.
Na IBS com predominância de diarreia, a loperamida mostra um abrandamento do tempo de trânsito das fezes, uma melhoria na consistência das fezes e uma diminuição da urgência das fezes. No entanto, a loperamida pode aumentar a dor abdominal. A dose e duração da loperamida deve ser ajustada individualmente de acordo com a gravidade e curso dos sintomas. A combinação de amaciadores de fezes como terapia básica e de loperamida como um medicamento a pedido tem um efeito benéfico na SII diarreica dominante.
Espasmolíticos: A eficácia destes fármacos, que são utilizados para cólicas ou flatulência, é fraca de acordo com os estudos actuais. Os representantes são substâncias anticolinérgicas (Buscopan®), antagonistas do cálcio (Dicetel®), substâncias que actuam directamente nos músculos lisos do tracto gastrointestinal, tais como relaxantes (Duspatalin®) e óleo de hortelã-pimenta (Colpermin®).
Antibióticos: O antibiótico rifaximin (não licenciado na Suíça) demonstrou ter um efeito moderado e de curta duração no tratamento da SII com flatulência e diarreia [2]. No entanto, devido à falta de estudos a longo prazo e ao risco de desenvolvimento de resistência, esta substância não é uma opção terapêutica.
Antidepressivos: Os antidepressivos tricíclicos são preferidos em doentes com SII diarreica dominante para o tratamento da dor crónica refratária [1]. Estes pacientes têm frequentemente uma comorbidade com depressão ou ansiedade. Observa-se um efeito analgésico e neuromodulador com antidepressivos tricíclicos mesmo em doses muito baixas (por exemplo, 10-25 mg de amitriptriptriptina). Devido ao efeito anticolinérgico, os antidepressivos tricíclicos podem ter um efeito negativo na frequência das fezes e na consistência da SII dominante na obstipação.
Os inibidores selectivos da recaptação de serotonina demonstraram ter um efeito positivo na qualidade de vida dos pacientes com SII.
Ritoterapêutica e probiótica: Há resultados positivos de estudos sobre a terapia da flatulência, distensão abdominal, meteorismo e/ou flatulência com fitoterapia e probióticos, mas a qualidade do estudo é na sua maioria baixa. O Iberogast® fitoterapêutico (nove extractos de plantas) é particularmente adequado para a terapia da SII com obstipação e para a flatulência.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Os factores patogénicos mais importantes para a SII são, para além de perturbações na motilidade, hipersensibilidade visceral, interacção perturbada entre o sistema nervoso enteral e central e disfunções imunológicas.
- O diagnóstico da síndrome do cólon irritável é feito clinicamente de acordo com os critérios de Roma III e com base na história médica típica e num trabalho orientado para os sintomas.
- Se sintomas como flatulência ou diarreia estiverem presentes, deve ser realizado um rastreio da doença celíaca.
- A determinação de calprotectina nas fezes facilita a diferenciação das doenças gastrointestinais orgânicas.
- Doenças.
- Para além da educação do paciente, estilo de vida e mudanças alimentares, o tratamento inclui também terapia medicamentosa concomitante e várias formas de terapia comportamental.PD Dr. med. Miriam Thumshirn
Bibliografia da editora
PD Dr. med. Miriam Thumshirn
HAUSARZT PRAXIS 2013, No. 5; 6-8
