Não só o comprimento de onda certo é decisivo

As aplicações da medicina laser como segunda linha ou terapia adjuvante podem ser uma adição valiosa ao espectro do tratamento de dermatoses inflamatórias. Para obter os melhores resultados possíveis, as decisões de tratamento devem ser ponderadas caso a caso e adaptadas às características individuais do paciente.

Kristine Heidemeyer, MD, Inselspital Bern, resumiu os resultados actuais sobre terapias laser para dermatoses inflamatórias na sua apresentação no congresso anual da Sociedade Suíça para Aplicações de Laser Médico (SGML) em Zurique [1]. O PDL (Pulsed Dye Laser) em particular é adequado para lesões vasculares cutâneas, mas existem também descobertas promissoras sobre IPL (Intense Pulsed Light) e Nd:YAG lasers. “O PDL tem um efeito nos vasos sanguíneos, mas também influencia a expressão das citocinas e a formação de colagénio”, explica o orador. Há um aumento significativo na expressão da hormona de crescimento TGF-β1, que causa, entre outras coisas, um efeito regulador nas células B e T [2,3].

Terapia alternativa de tratamento e “acrescente”

Especialmente os pacientes com contra-indicações a certas substâncias activas de terapias convencionais podem beneficiar do tratamento com laser como alternativa. Mas as aplicações da medicina laser também provaram ser eficazes como suplemento da terapia padrão. Uma vantagem é que o efeito é rápido, os efeitos secundários sistémicos são baixos e nenhuma terapia diária precisa de ser administrada [4]. Segue-se uma visão geral das actuais descobertas empíricas sobre várias áreas de indicação:

Acne: Tanto o laser IPL como o Nd:YAG demonstraram a sua eficácia. No que diz respeito à LIP, os efeitos anti-inflamatórios (desregulação da TNF-α e upregulação da TGF-β 1), bem como um efeito citotóxico sobre o Propionibacterium acnes podem ser demonstrados. Além disso, o tratamento IPL resultou na destruição dos vasos sanguíneos que forneciam as glândulas sebáceas e numa redução do tamanho da glândula e da produção de sebo. O tratamento laser Nd:YAG levou à destruição das glândulas sebáceas e modulação da inflamação (redução das citocinas IL-8 bem como receptores “toll-like”; aumento de TGF-β 1 expresson). Num ensaio randomizado publicado em 2019 (n=30), ambos os métodos demonstraram ser eficazes, com o IPL a revelar-se superior ao laser Nd:YAG em termos de redução dos sintomas de lesões não-inflamatórias e a ausência de “flare-ups” de acne [5]. Metade dos pacientes que sofriam de acne facial foram tratados com laser IPL ou Nd:YAG em três sessões, cada uma com um intervalo de 2 semanas.

Os resultados da terapia também poderiam ser alcançados usando PDL (laser de corante pulsado): Além da destruição de Propionibacterium acnes por uma reacção oxidativa em resultado da absorção de porfirina, foi demonstrada uma redução da inflamação pela destruição de vasos sanguíneos dilatados, bem como um aumento de TGF-β 1. Além disso, foi possível demonstrar uma redução significativamente mais forte das lesões inflamatórias (n=41) em comparação com placebo. Estes efeitos são discutidos de forma controversa, uma vez que também existem estudos em que não foi possível demonstrar melhorias significativas. Além disso, as dimensões das amostras dos estudos em que estes resultados se baseiam foram relativamente pequenas [4,6].

Hidradenite suppurativa: Nd:YAG laser e IPL pode levar a uma melhoria dos sintomas na fase I/II do Hurley. Num estudo randomizado de 18 pacientes, o IPL duas vezes por semana durante um período de 4 semanas reduziu significativamente as lesões na consulta de seguimento de 1 ano [7]. Os resultados foram avaliados por exame validado e por fotografias clínicas julgadas por vários profissionais independentes (fiabilidade entre profissionais 0,79). A satisfação dos pacientes foi avaliada utilizando uma escala Likert e foi muito elevada. A terapia teve lugar em sessões bissemanais durante um período de 4 semanas. Relativamente ao mecanismo de acção, presume-se que os efeitos sobre os processos inflamatórios, a descamação e a actividade glandular desempenham um papel importante [7,8].

Psoríase: As placas psoriásicas são caracterizadas por alterações nos micronavios. O PDL tem um efeito sobre o leito capilar. Foi possível demonstrar uma redução do número de microvasos papilares dérmicos; não houve qualquer efeito na derme reticular. A redução do número de microvasos parece contribuir para a redução da severidade da placa. A derme papilar superficial mostrou uma redução significativa de linfócitos CD4+ e CD8+ T sem alterações significativas na epiderme e derme reticular superior (a vascularização provavelmente reduzida leva a um recrutamento reduzido de linfócitos). Os efeitos sobre a proliferação e a queratinização são discutidos de forma controversa. Para a psoríase das unhas, o PDL é mais eficaz do que o laser Eczimer, mas isto não é verdade para a psoríase em placas [9–11].

Psoríase das unhas: As unhas estão envolvidas em 80-90% dos doentes com psoríase em placas, e esta proporção é ainda mais elevada na artrite psoriásica [12]. É um problema cosmético e pode afectar negativamente a qualidade de vida [9]. O tratamento da psoríase das unhas com terapias convencionais é muitas vezes complicado. As aplicações médicas a laser mostraram os maiores efeitos na hiperqueratose subungueal, em relação às covinhas (unhas manchadas) o efeito foi menos pronunciado. Uma terapia combinada provou ser mais eficaz; a duração do pulso não desempenhou qualquer papel. As taxas de sucesso do tratamento (medidas de sintomas operacionalizadas pelo NAPSI) variaram muito, variando entre 2% após 6 meses e 86% após 1 mês.

Lúpus eritematoso: As manifestações clínicas do lúpus eritematoso cutâneo (LES) variam, e existem vários subtipos desta doença auto-imune. O PDL tem demonstrado ser uma opção de tratamento complementar eficaz. Em várias séries de casos e num ensaio controlado aleatório (n=48), poderia ser demonstrado um efeito positivo do PDL no lúpus eritematoso discóide crónico. Para além de uma redução do eritema, a análise histológica revelou a seguinte alteração nos perfis de citocinas/chemoquininas: Redução das células CXL-9, TNF-α, TGF-β, IFN-γ, bem como das células CD3+, CD4+, CD8+ e CXCR3+ [13–15]. Num estudo prospectivo (n=10) em doentes com lúpus tumidus, o PDL levou a uma redução dos infiltrados linfocíticos dérmicos em 9 de 10 dos sujeitos [15]. O tratamento PDL foi realizado a uma frequência de 595 nm, foi utilizado um ponto de 10 mm, a largura do pulso foi de 0,5 ms e a fluência foi de 8 J/cm2. Para avaliar os resultados do tratamento, foram feitas biópsias antes de iniciar o tratamento e quatro semanas após a terapia e preparadas por coloração de hematoxilina-eosina (coloração HE). Os autores concluem que o PDL é principalmente adequado para o tratamento de “erupções agudas”.

Esclerose sistémica: Num estudo de 13 pacientes, que foram tratados com IPL na gama de frequências 530-750 nm resp. 555-950 nm mostraram os seguintes efeitos: melhoria significativa na abertura bucal (4,1 mm), melhoria no aspecto de máscara, aumento da mobilidade dos lábios, escovagem mais fácil dos dentes. Pensa-se que isto seja causado por danos térmicos às fibras de colagénio, resultando no afrouxamento da sua estrutura [16].

Sarcoidose: Esta é uma doença granulomatosa idiopática que pode afectar vários órgãos. Na sarcoidose cutânea, as terapias convencionais muitas vezes não conduzem ao objectivo. Especialmente nestes casos, o tratamento médico a laser pode ser uma alternativa adequada. Existem actualmente apenas estudos de casos para esta área de indicação, que se resumem da seguinte forma numa revisão publicada em 2018: IPL: melhoria dos sintomas em 1 caso, PDL: alívio ou remissão dos sintomas em 5 casos, 2 relatos de casos de terapia falhada, CO2: 4 estudos de casos com remissão parcial, QS Ruby Laser: 1 relato de caso de alívio dos sintomas [17].

Granuloma anulare: Existem vários métodos de tratamento, embora tenha provado ser difícil obter efeitos terapêuticos a longo prazo. A análise secundária revelou que em estudos de casos e séries de casos, o alívio dos sintomas foi alcançado em 65-100% dos pacientes. A fototermólise fraccionada mostrou uma notável redução dos sintomas em dois casos. Com a utilização de laser excimer, a remissão completa é relatada em dois estudos de caso [18].

Fonte: SGML20 Zurique

Literatura:

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