Com uma prevalência ao longo da vida de até 30%, a tontura é um sintoma muito comum nas consultas com uma vasta gama de disciplinas, desde especialistas otorrinolaringologistas a médicos de clínica geral e neurologistas. Não existe uma terapia ideal para todas as perturbações vertiginosas. Pelo contrário, os conceitos terapêuticos estão estreitamente orientados para a fisiopatologia: a combinação da terapia física, ou seja, a terapia de exercício físico de equilíbrio, com a medicação varia em função da causa da doença.
Neuritis vestibularis, também chamada de vestibulopatia unilateral aguda, descreve uma falha unilateral aguda de um órgão de equilíbrio no ouvido interno. Esta falha leva funcionalmente a um desequilíbrio de tônus vestibular, “a balança, portanto, inclina-se e desenvolve-se uma posição inclinada”, como ilustra o PD Dr Andreas Zwergal, Centro Alemão de Vertigens e Equilíbrio & Clínica Neurológica, Ludwig Maximilian University of Munich [1]. Devido às projecções dos impulsos de equilíbrio para o olho, medula espinal, córtex cerebral ou para regiões de desencadeamento de náuseas, isto resulta numa síndrome complexa, nomeadamente a síndrome vestibular aguda, que se caracteriza por vários sintomas:
- desequilíbrio vestíbulo-perceptivo: vertigem giratória
- desequilíbrio vestíbulo-ocular: nistagmo
- desequilíbrio vestíbulo-espinhal: tendência para a queda
- desequilíbrio vegetativo: náuseas/vómitos
Pensa-se que a causa seja a inflamação dos aferentes vestibulares, possivelmente devido à reactivação dos vírus do herpes na área da porção vestibular do 8º nervo craniano. No entanto, a cascata de sintomas de desequilíbrio vestibular agudo melhora normalmente espontaneamente em dias a semanas em pessoas saudáveis.
Diferentes abordagens terapêuticas
A terapia farmacológica deve distinguir entre diferentes abordagens. Sintomaticamente, o Dr Zwergal aconselha a administração inicial de antivertiginosa (por exemplo, dimenidrinato). “Na fase aguda, quando o doente sofre de náuseas graves, por exemplo”. No entanto, o perito aconselhou: “A administração dos fármacos que suprimem os sintomas interfere com o processo de compensação vestibular central. Portanto, os medicamentos devem ser dados apenas quando necessário e por um curto período de tempo, por um máximo de 3 dias”. Como Terapia causal corticosteróides (por exemplo, metilprednisolona p.o.), que reduzem a reacção de inchaço no nervo, podem ser considerados. No entanto, iniciar a terapia após o quinto dia do aparecimento dos sintomas já não faz presumivelmente sentido. No passo seguinte, coloca-se a questão de como a compensação vestibular, ou seja, a sensibilidade do cérebro para reagir plasticamente a esta falha, pode ser adicionalmente ajudada. O que é necessário, então, é uma terapia de neuro-transmissão que apoie a plasticidade fisiológica. O extracto de Ginkgo biloba EGb 761 foi bem estudado para tal, e existem pelo menos provas laboratoriais de beta-histina e acetilleucina.
Sindromes episódicas de vertigens
As quatro síndromes de vertigens recorrentes episódicas mais comuns são a vertigem paroxística posicional benigna (BPPV), a doença de Meniere, a enxaqueca vestibular e a paroxismia vestibular.
Sabe-se que a vertigem posicional benigna é facilmente diagnosticada utilizando manobras posicionais e sob óculos Frenzel sob a forma do típico nistagmo posicional. Esta síndrome é causada por cristais de cálcio/calcite que caem dos órgãos otolíticos, sendo levados para as arcadas e causando irritação dos órgãos sensoriais na extremidade cega da arcada quando há uma mudança na posição da cabeça. Tudo isto é experimentado pelo paciente como uma vertigem giratória. Muitos colegas irão certamente perguntar-se até que ponto a BPPV é acessível a qualquer tipo de terapia farmacológica. “Claro, a vertigem posicional benigna é, por agora, o domínio da fisioterapia”, disse também o Dr. Zwergal. No entanto, retomou um aspecto que foi recentemente descrito de novo num grande estudo sul-coreano: Nomeadamente, que em pacientes que se queixam de ataques recorrentes de vertigens posicionais benignas, a vitamina D mais a suplementação de cálcio poderia ser uma profilaxia de recorrência.
Na verdade, o efeito em todo o grupo provou ser apenas muito moderado, disse o perito. Em subgrupos, contudo, foi possível demonstrar que especialmente os pacientes >65 anos e aqueles que tinham um nível reduzido de soro de vitamina D (<20 mg/ml) ou osteoporose beneficiam particularmente desta terapia. Com base nisto, o neurologista aconselhou a considerar esta profilaxia de recorrência com vitamina D, especialmente para pacientes mais velhos que se queixam de VPPB recorrente.
A doença de Meniere é uma perturbação caracterizada pelo aparecimento simultâneo de sinais audiológicos e vestibulares. O fundo patomorfológico é uma endolinfa, ou seja, um congestionamento do líquido endolinfa do ouvido interno, que entretanto também pode ser representado com imagens melhoradas utilizando procedimentos de MR e meio de contraste. A doença é definida pela ocorrência de pelo menos dois ataques em que os sintomas auditivos e vertiginosos estão presentes durante pelo menos 20 minutos e, se possível, devem também ser fornecidas provas audiométricas de perda de limiar de média a baixa frequência. Os pacientes queixam-se de ataques recorrentes de vertigens rotativas, perda de audição, zumbido e plenitude no ouvido.
Existem vários princípios de terapia farmacológica para isto: sistemicamente, o beta-histémico é a primeira escolha. “Aqui é importante lembrar que uma administração em doses elevadas de pelo menos 3× 48 mg/d durante um período >6-12 meses seria importante porque a biodisponibilidade oral é problemática”, explicou o Dr. Zwergal. Isto deve-se ao mecanismo de primeira passagem associado à via enzimática MAO. Deve também admitir-se que os estudos sobre esta preparação são heterogéneos; um grande estudo prospectivo foi na realidade negativo vs. placebo. Contudo, a experiência clínica é positiva, de modo que o perito espera para o futuro que outras formulações do grupo activo beta-histémico sejam testadas quer através de preparações retardadoras quer através de preparações intranasais para ver se o efeito seria também melhor classificado com melhor biodisponibilidade.
As alternativas aos beta-histémicos são terapias tópicas, por exemplo corticosteróides intratímpanos; também aqui os estudos são heterogéneos. Apenas como último recurso, mais como procedimento de apoio, a gentamicina é aconselhada porque a sua utilização é um procedimento destrutivo: Por fim, as células capilares no labirinto são eliminadas, reduzindo os sintomas de vertigem. Em troca, no entanto, existe o risco de o desempenho auditivo no ouvido em questão sofrer. E, claro (como no caso dos glicocorticóides), apenas um ouvido de cada vez precisaria de ser tratado. “A doença de Meniere muda frequentemente para o outro lado no decurso da sua evolução.
Boa resposta terapêutica
A enxaqueca vestibular apresenta-se como um acoplamento de síndromes de vertigens e dores de cabeça. Pode ocorrer em picos de idade diferentes, muitas vezes em crianças, mas também na 4ª-5ª década de vida e ocasionalmente nos idosos. É frequentemente negligenciado, mas é bastante fácil de diagnosticar: A enxaqueca vestibular é definida por pelo menos 5 episódios de vertigem que devem durar de 5 minutos a 72 horas na presença de enxaqueca (de acordo com critérios internacionais de dor de cabeça), e pelo menos 50% dos casos de vertigem devem também ser acompanhados por sintomas típicos de enxaqueca, ou seja, uma dor de cabeça unilateral grave, fonofobia ou aura.
Não existem estudos dedicados à enxaqueca vestibular, pelo que a farmacoterapia está actualmente orientada para a enxaqueca esporádica e é tratada com analgésicos – quer ASA ou outros anti-inflamatórios não esteróides – e antieméticos durante o ataque. Se os ataques forem relativamente frequentes, deve ser considerada a profilaxia com várias substâncias tais como magnésio, rivoflavina/Q10, beta-bloqueadores, amitriptilina, topiramato ou ácido valpróico. Três ou mais ataques severos seriam a indicação para tal. O Dr. Zwergal descreveu o efeito como geralmente muito bom.
O paroxismo vestibular resulta do contacto nervoso vascular e pode causar ataques de vertigens muito breves, estereotipados e frequentes devido à pulsação. Estes podem aparecer dezenas de vezes por dia. O tratamento desta doença rara mas diagnóstica e terapêutica importante é a administração de medicamentos antiepilépticos. Em comparação com a neuralgia do trigémeo, estão disponíveis bloqueadores de canais de sódio “antigos” – por exemplo carbamazepina ou oxcarbazepina – embora os efeitos secundários comuns, tais como hiponatremia e interacções, devam ser considerados aqui. A Lacosamide também foi recentemente descrita numa série de casos; aqui, os custos da terapia são mais elevados, mas o potencial de interacção é menor. Segundo o Dr Zwergal, existe uma boa resposta terapêutica para todas as substâncias activas.
Congresso: DGIM 2021 (online)
Fonte:
- Simpósio da indústria “Que parafuso girar quando tudo está a girar?” no âmbito do 127º Congresso da Feira Internacional das Humanidades. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 17 de Abril de 2021; Organizador: Schwabe Pharma.
InFo PAIN & GERIATURA 2021; 3(1): 28-29 (publicado 3.7.21, antes da impressão).
