Não tem de ser sempre OCS

Os corticosteróides sistémicos são normalmente o tratamento de escolha para os doentes com pneumonia eosinofílica crónica (CEP). No entanto, se os doentes com CEP também sofrerem de outras comorbilidades, os efeitos adversos dos corticosteróides devem ser minimizados tanto quanto possível. Médicos japoneses comunicaram agora o primeiro caso de tratamento bem sucedido de CEP com tezepelumab numa mulher asmática com cirrose hepática.

A asma e a pneumonia eosinofílica crónica podem ocorrer em conjunto, e os estudos demonstraram que os corticosteróides orais (OCS) são eficazes no tratamento da CEP. No entanto, o tratamento torna-se difícil se o asmático sofrer de comorbilidades adicionais, como a cirrose hepática (CL): O metabolismo dos corticosteróides no fígado é prejudicado em doentes com cirrose grave, e os corticosteróides podem deteriorar ainda mais a função hepática e aumentar o risco de perturbação da consciência ao aumentar a quantidade de amoníaco _(NH3) circulante. Por este motivo, em doentes com cirrose hepática, é um desafio administrar a terapêutica sem agravar a função hepática.

Uma mulher de 71 anos de idade apresentou-se à equipa liderada pelo Professor Yasuo Shimizu, Dokkyo Medical University School of Medicine, Mibu, e pelo primeiro autor Inaba Mizuki, Department of Pulmonary Medicine and Clinical Immunology, Dokkyo Medical University, Mibu, Japão, com uma história de dois meses de tosse produtiva, falta de ar e hipoxia até uma saturação de oxigénio no sangue _(SpO2) de 92% [1]. Os sintomas respiratórios eram graves, com uma pontuação no teste de controlo da asma de 6 pontos e uma pontuação média de quiescência no controlo da asma de 5,2 pontos. A auscultação também revelou sibilos em ambos os pulmões.

Um exame laboratorial revelou valores normais de leucócitos de 5800 células/μl, mas uma eosinofilia de 1200 células/μl (20,7%) e uma contagem reduzida de plaquetas (9,3 células/μl), bem como uma atividade de protrombina de 66% e 3,3 g/dl de albumina. As enzimas hepáticas estavam elevadas com 3,05 mg/dl de bilirrubina total, 1,11 mg/dl de bilirrubina direta, 1,94 mg/dl de bilirrubina indireta, 158 U/l de fosfatase alcalina e 43 μg/dl de amónia. Para além disso, os eosinófilos na expetoração eram conspícuos e apresentavam uma média de 10-20 células por campo de visão, medida por microscopia ótica com uma ampliação de 200x em cinco campos.

A radiografia do tórax (Fig. 1) mostrou sombras infiltrativas nos campos pulmonares superiores e inferiores direitos e a tomografia computorizada (TC) do tórax mostrou sombras infiltrativas predominantemente bilaterais nos lobos superiores, estendendo-se a ambos os lobos inferiores. A TC dos seios da face revelou sinusite bilateral. A espirometria revelou obstrução grave com uma capacidade de um segundo _(FEV1) de 0,90 l/s e uma percentagem de _FEV1 de 50,8%; a fração de óxido nítrico exalado (FeNO) era de 91 ppb. Não foi efectuada broncoscopia devido ao risco de coma após anestesia.

Melhoria rápida da asma e do CEP sem agravamento da LC

Os médicos japoneses iniciaram o tratamento com prednisolona (10 mg/dia), furoato de fluticasona/vilanterol inalado (FF/VI, 200/25 μg/dia) e o inibidor de TSLP tezepelumab (210 mg/mês). Após 10 dias, os sintomas de asma melhoraram significativamente e, após um mês, as sombras bilaterais tinham desaparecido. Devido a estas melhorias, a dose de OCS foi reduzida para 3 mg/dia. Após dois meses de terapêutica, os sintomas de asma, a função pulmonar, os eosinófilos circulantes e os níveis de FeNO continuaram a melhorar significativamente, mas os níveis _{de NH3} aumentaram de 43 μg/dl antes da terapêutica para 75 μg/dl. Por conseguinte, o OCS foi descontinuado, enquanto o FF/VI e o tezepelumab continuaram a ser administrados. Um mês após a descontinuação do OCS, o nível de _NH3 tinha baixado para os 43 μg/dl iniciais, os outros parâmetros e os sintomas de asma permaneceram controlados sem qualquer recorrência de CEP. Também foi observada uma melhoria significativa na sinusite.

No tratamento da CEP, a dose inicial recomendada de OCS é de 0,5 mg/kg. No entanto, neste caso, a situação foi complicada pela LC descompensada, sublinham os autores: a administração de OCS faz mais mal do que bem, pois piora a função hepática e aumenta o risco de coma, infecções, diabetes e hemorragia gastrointestinal devido a varizes do esófago para o estômago. Por conseguinte, a dose inicial de OCS foi reduzida e foram utilizados produtos biológicos em combinação.

Os relatórios anteriores sobre a segurança a longo prazo do tezepelumab limitavam-se a doentes com eosinofilia pulmonar não asmática ou a doentes com elevado consumo de SCO. Os tratamentos não revelaram efeitos sobre a função hepática nem alterações das enzimas hepáticas, pelo que se considera que o tezepelumab tem um baixo risco de lesões hepáticas.

Além disso, o doente japonês apresentava pólipos nasais e eosinófilos aumentados, mas a MPO-ANCA era negativa. No entanto, como também existem doentes com EGPA ANCA-negativo, é necessária uma observação cuidadosa do desenvolvimento de EGPA. No seu doente, decorreram cinco meses desde a interrupção da OCS sem que se desenvolvesse EGPA durante a terapêutica com tezepelumab, explicam Inaba et al. Os autores concluem que o tezepelumab pode ser uma opção de tratamento para CEP e pode levar a um menor risco de OCS, mesmo em doentes com LC.

Literatura: