Embora o diagnóstico e terapia de patologias do ombro sejam frequentemente classificados como “difíceis” mesmo por clínicos gerais experientes, uma análise estruturada do problema tendo em conta as condições anatómicas e funcionais pode levar a um tratamento bem sucedido na maioria dos casos. No entanto, a fim de transformar um livro com sete selos num livro de cozinha à la “Betty Bossy”, o conhecimento anatómico detalhado e o conhecimento das patologias mais comuns são pré-requisitos básicos importantes.
Do ponto de vista da cirurgia do ombro, o diagnóstico ainda frequentemente utilizado de periartropatia humero-escapularis (PHS), ou seja, a doença indiferenciada da articulação do ombro, não existe, pelo menos não sem uma especificação clara da(s) estrutura(s) anatómica(s) afectada(s). Uma característica especial que distingue a articulação glenoumeral de outras grandes articulações do corpo humano e que possivelmente também leva a um tempo médio de reabilitação mais longo após lesões e operações é a circunstância anatómica de que a articulação glenoumeral é principalmente muito instável devido aos seus parceiros articulares ósseos de tamanho desigual (cabeça umeral : glenóide = 3:1) e é mantida em posição por um complexo manto de tecidos moles de estabilizadores activos e passivos. O equilíbrio muito frágil entre mobilidade e estabilidade que estas estruturas têm de manter é propenso a perturbações e recuperação da funcionalidade no caso de uma lesão estrutural, mas também no caso de disfunção, normalmente demora muito tempo, tanto após tratamento cirúrgico como conservador.
Anatomia funcional e estrutural
Como em qualquer articulação, uma patologia da articulação do ombro pode ser distinguida entre uma desordem funcional (demasiada ou pouca mobilidade), uma deformidade ou dor. No entanto, existe frequentemente uma combinação entre uma condição de dor e demasiada ou pouca mobilidade. Para além da classificação estrutural das queixas, é necessário incluir a unidade funcional da cintura do ombro nas considerações diagnósticas. Esta unidade inclui ventralmente a articulação esternoclavicular com clavícula adjacente e a articulação acromioclavicular (articulação AC), que é muito importante para a cinemática mas muitas vezes negligenciada, em direcção ao acrómio – como a parte mais lateral da escápula, que também actua como o acrómio. Dorsalmente, a escápula desliza sobre o tórax da costela, puxada e guiada pelos músculos periscapulares: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. triceps brachii, M. serratus anterior, M. omoplata levator, pectoralis minor, rhomboideus minor e major, trapézio, deltoideus, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, teres minor e teres major.
O músculo serrato anterior e a parte inferior do músculo trapézio são certamente os mais importantes em termos de cinemática e estabilização da escápula. A omoplata move-se em torno de um ponto pivô guiado pela clavícula, que se projecta sobre a articulação AC ao longo de todo o ciclo de movimento. O movimento na cintura do ombro tem lugar numa proporção de 2:1 na articulação glenoumeral e no deslizamento escapulotorácico. Esta dupla funcionalidade é também importante na patogénese de várias queixas secundárias do ombro, uma vez que os dois sistemas de movimento actuam de forma compensatória. No caso de mobilidade glenoumeral limitada (por exemplo, ombro congelado), a cintura do ombro tenta compensar a falta de mobilidade global da melhor forma possível, aumentando a activação dos músculos periscapulares. Inversamente, a insuficiente mobilidade escapulotorácica ou força leva ao “esgotamento” da gama de movimento glenoumeral e sobrecarga dos estabilizadores passivos (cápsula articular, labrum, ligamentos glenoumerales).
De onde vem a dor?
Estruturalmente, as diferentes patologias do ombro podem ser atribuídas a diferentes articulações e espaços: 1) Mancal de escorregador escapulotorácico 2) Articulação AC 3) Rolamento deslizante subacromial e 4) Junta glenoumeral. Diferentemente, a dor no ombro pode também irradiar da coluna cervical ou do plexo cervicobraquial e, como raridade, pode também ter uma origem cardiogénica ou visceral. Mas de onde vem a dor no sentido mais estreito? A articulação do ombro é muito densamente equipada com fibras nervosas nociceptivas, em que a bursa subacromial/subdeltóide e especialmente a cápsula articular ventral são estruturas de tecido mole que “geram” dor com particular frequência. Os nervos pectoralis lateralis e suprascapularis (superior), subscapularis (anterior) e axilares (inferior) foram identificados como os nervos principais portadores de fibras C aferentes no ombro. Estes nervos são especificamente desligados durante as terapias da dor e a anestesia regional.
Patologias comuns
Naturalmente, um livro de texto completo poderia ser preenchido com a lista de patologias conhecidas do ombro. Neste artigo, são apresentados apenas cinco dos diagnósticos que ocorrem regularmente na prática dos cuidados primários, de acordo com o lema: “O comum é comum”.
Impacto subacromial
O impacto subacromial não é na realidade um diagnóstico, mas um achado de exame. A rigor, esta é uma bursa subacromial/subdeltóide irritada. Isto pode ser uma expressão de várias patologias estruturais no espaço subacromial (por exemplo, lesões do manguito rotador) no sentido de uma bursite concomitante, ou também pode ocorrer sem um correlato pato-anatómico numa desordem funcional. Um fenómeno comum – mas também frequentemente negligenciado – é o impacto subacromial secundário com insuficiente musculatura periscapular. Como resultado, a rotação ascendente e/ou a inclinação posterior da omoplata é insuficiente. Isto, por sua vez, resulta em aperto subacromial funcional repetitivo e reacção inflamatória consecutiva da bursa. Clinicamente, pode ser difícil distinguir entre bursite concomitante com defeito estrutural e impacto secundário funcional. Um exame clínico completo, incluindo o teste de impacto de Hawkins e o teste de resistência da omoplata (SAT). O teste de impacto de Hawkins e o teste de resistência da omoplata (SAT), bem como outras imagens (MRI, CT) podem ser úteis na diferenciação entre os dois.
O tratamento de bursite subacromial/subdeltóide isolada é geralmente conservador, com o foco no fortalecimento dos músculos periscapulares (especialmente os músculos serratus ant. e trapézio inferior). Isto é feito com o objectivo de melhorar a posição da omoplata no espaço e a sua cinemática (ver acima). Só numa segunda fase é que o manguito rotador deve ser treinado. Um procedimento cirúrgico no sentido de uma descompressão subacromial isolada sem tratamento simultâneo da lesão estrutural subjacente não é recomendado, uma vez que a bursite é apenas a consequência e não a causa do problema.
Lesões do manguito rotador
O termo manguito rotador engloba e une os quatro tendões do subescapularis, supraspinatus, infraspinatus e músculos teres menores que vão desde a escápula até ao tuberculo menos e maior do úmero proximal. As duas funções principais são a centralização dinâmica da grande cabeça umeral na pequena glenóide e a rotação externa e interna do ombro. Em contraste, a carga principal para rapto e flexão, dependendo da posição humeral, reside predominantemente no músculo deltóide.
Em contraste com as rupturas puramente traumáticas do manguito rotador, as lesões degenerativas dos tendões e as chamadas rupturas agudas sobre crônicas são muito comuns. O principal factor de risco é a idade biológica e não as actividades repetitivas, como se poderia supor. Para além da idade, factores congénitos tais como a geometria da omoplata e a biologia individual dos tendões também desempenham um papel.
A seguinte lista não exaustiva de factores desempenha um papel importante no tratamento das rupturas do manguito rotador: trauma versus degenerativo, integridade da laceração (bursal parcial, articular ou completa), número de tendões envolvidos, extensão e localização, centralização da cabeça umeral, retracção tendinosa, degeneração tendinosa, qualidade muscular, operações anteriores e exigências físicas do paciente. Para além da habitual anamnese e exame exaustivo, são regularmente necessários exames radiológicos adicionais para se fazer um diagnóstico correcto. Os raios X convencionais ainda servem de base, na qual vários sinais indirectos de uma lesão do manguito rotador, incluindo a cronificação, podem ser derivados. O ultra-som é fiável na detecção de lesões tendinosas, mas não é capaz de mapear muitos dos factores de decisão acima mencionados, especialmente quando o curso é definido para a intervenção cirúrgica. Por conseguinte, serve melhor para a triagem inicial. Para um esclarecimento completo sobre se a reconstrução anatómica dos tendões ou outro procedimento cirúrgico (transferência tendinosa ou prótese inversa) deve ser considerada, uma RM é a ferramenta de diagnóstico mais abrangente. Enquanto que uma artro-RM também traz à luz rupturas parciais e lesões do labrum fino com grande fiabilidade, uma artro-TC – no caso de uma contra-indicação para uma MRI – também pode fornecer informação essencial para um tratamento posterior.
Como regra geral para o tratamento cirúrgico de um manguito rotador, quanto mais traumático, mais transmural, maior, mais retraído, mais jovem o paciente, mais cedo deve ser procurada a terapia cirúrgica. No entanto, é sempre necessário considerar todos os factores relevantes para a decisão e nem todas as roturas do manguito rotador devem ser operadas.
Artropatia articular AC
A possibilidade de patologia da articulação acromioclavicular deve ser considerada. deve ser considerada se a dor no ombro for relatada irradiando para o pescoço ou cabeça. A dor na articulação CA pode ocorrer de forma aguda, retardada pós-traumática ou também no contexto da degeneração. O diagnóstico pode ser baseado, por um lado, na simples dolência da pressão local em comparação com o lado oposto e, por outro lado, numa resposta positiva à infiltração guiada pela imagem com anestésicos e/ou esteróides locais. A chamada prova de “body-cross test” pode ocasionalmente ser dolorosa mesmo na presença de bursite subacromial pronunciada e não é portanto específica.
Uma abordagem não cirúrgica é também inicialmente recomendada para a patologia AC. Apenas em alguns casos com uma terapia conservadora frustrada de vários meses e uma resposta temporariamente boa à infiltração local, a ressecção artroscópica da articulação CA é o padrão de ouro cirúrgico.
Omarthrosis
A osteoartrite primária sintomática é muito mais rara do que a osteoartrite da anca ou do joelho. O seu diagnóstico é feito por exame clínico, que inclui frequentemente mobilidade passiva reduzida, E um raio-X convencional. Tal como com outras artroses articulares, é frequentemente visto um curso ondulatório, e a “dor inicial” também não é incomum no ombro. A terapia primária é sintomática e é anti-inflamatória por os ou por infiltração glenoumeral de esteróides de depósito. Há poucas provas científicas para o uso de ácido hialurónico na omartrose em comparação com a articulação do joelho, pelo que não pode ser geralmente recomendado de um ponto de vista académico. A fisioterapia também tem o seu lugar na omartrose. A melhoria da mobilidade pode ser crucial para manter as funções quotidianas, especialmente a higiene pessoal. Se a terapia conservadora tiver sido esgotada, a artrose glenumeral é adequadamente tratada em pacientes com idade avançada por meio de endopróteses totais: se o manguito rotador estiver estrutural e funcionalmente intacto, por meio de uma substituição anatómica da articulação; se o manguito for insuficiente e/ou a glenóide estiver marcadamente deformada, por meio de uma prótese inversa. Em pacientes jovens com osteoartrite precoce, o desbridamento artroscópico com capsulotomia e a remoção de osteófitos pode muitas vezes fazer a ponte entre um certo período de tempo e a necessidade de implante de prótese.
Ombro congelado
O ombro congelado adquirido causado por capsulite, também chamado ombro congelado – idiopático ou de natureza secundária, leva a muito sofrimento nos doentes afectados, apesar de entidade benigna. O curso típico de 2 fases começa com um início frequentemente relativamente agudo, geralmente com dores ventrais no ombro, seguido de sucessivos endurecimentos da articulação glenumeral. Pelo menos tão comum como o ombro congelado idiopático é o ombro congelado pós-traumático e pós-operatório, que tipicamente se desenvolve após um intervalo sem sintomas de 4-8 semanas após trauma/cirurgia. Os principais factores de risco metabólicos são os tipos de diabetes mellitus 1 e 2 e o hipotiroidismo. O diagnóstico é feito clinicamente testando a mobilidade passiva, tipicamente evidenciada pela rotação externa passiva reduzida com uma diferença lateral de >20°. O único diagnóstico diferencial para esta descoberta é a omartrose, que pode ser facilmente excluída por raio-X. Em contraste com a dor originada no espaço subacromial, não é incomum a radiação para além do cotovelo com/sem formigamento nos dedos. Embora o prognóstico a longo prazo seja muito bom, com >90% de taxa de recuperação espontânea, o curso médio deste quadro clínico é de 18 meses e, por conseguinte, frequentemente afasta os pacientes com actividades fisicamente exigentes em particular.
Terapêuticamente, portanto, o tratamento sintomático e anti-inflamatório também está aqui em primeiro plano. Isto é feito com várias semanas de “curas” NSAID complementadas por doses elevadas de vitamina C ou, se a resposta for insuficiente, com aplicação intra-articular de esteróides de depósito. Só raramente é indicada a capsulotomia artroscópica se houver uma remissão espontânea insuficiente da rigidez.
Mensagens Take-Home
- A cintura óssea do ombro, constituída pela clavícula, escápula e úmero, está ligada ao tronco ventralmente através da articulação esternoclavicular e dorsalmente através do rolamento escapulotorácico deslizante. Segue uma complexa sequência de movimentos, em que o centro de rotação está na articulação AC e a relação de movimento glenoumeral para escapulotorácico é de 2:1.
- Devido à sua anatomia assimétrica, a articulação glenoumeral requer um manto de tecido mole competente de estabilizadores activos e passivos que permitam um equilíbrio frágil entre mobilidade e estabilidade.
- As patologias do ombro podem ser atribuídas a diferentes articulações e espaços, devendo ser feita uma distinção entre lesões estruturais e disfunções.
- O tratamento dos problemas da cintura do ombro começa com uma análise precisa da estrutura anatómica afectada e, numa primeira fase, consiste geralmente em medidas conservadoras exaustivas sob a forma de fisioterapia e medicação anti-inflamatória; numa minoria de casos, é indicada a intervenção cirúrgica directa.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(5): 38-40
