Nem sempre laringite subjacente – mas frequentemente

O distúrbio da voz é um sintoma frequentemente mencionado no consultório do médico de família. Para além de outros diagnósticos diferenciais, a laringite aguda é uma causa possível. Os antibióticos não são indicados aqui, mas o repouso vocal e o tratamento dos sintomas ajudam. O artigo seguinte dá uma visão geral de possíveis estratégias terapêuticas.

Cohen [1] publicou uma análise retrospectiva de uma grande recolha de dados sobre saúde estatal em 2012. As causas mais comuns de doença laríngea com disfonia como principal sintoma foram as seguintes (por ordem de frequência):

1. Laringite aguda
2. Disfonia (funcional) não específica
3. Lesão benigna da prega vocal (por exemplo, pólipo)
4. Laringite crónica

A laringite aguda é desencadeada por infecções virais, raramente bacterianas, mas também pode ser alérgica ou tóxica (trauma de inalação). A laringite crónica, por outro lado, que se caracteriza por uma história mais longa, pode surgir de laringite aguda, devido a substâncias nocivas (principalmente tabaco), alergias, no contexto de rinossinusite crónica (“síndrome descendente”) ou refluxo gastro-esofágico [2, 3]. O médico de clínica geral geralmente não tem a possibilidade de uma laringoscopia de diagnóstico e, portanto, tem de trabalhar principalmente com o historial médico e o estado clínico geral. Por conseguinte, deve ser assinalado um diagnóstico diferencial baseado na anamnese.

Sintomatologia

Em primeiro lugar, deve ser feita uma distinção entre perturbações vocais de curto e longo prazo, em que curto prazo significa um a três dias, semanas mais longas a meses ou mesmo anos.

Desordem vocal a curto prazo

No caso de um distúrbio agudo da voz de curta duração, isto é, aguda, a laringite aguda é mais provável que esteja presente. Se, para além da perturbação da voz, estiverem presentes outros sintomas indicativos de uma infecção viral do tracto respiratório superior, tais como constipação, dor de garganta, dificuldade em engolir, tosse e sensação geral de doença, é muito provável que o paciente tenha uma laringite viral aguda. A disfonia também pode ocorrer – mas só raramente – como um sintoma isolado nesta doença.

Diagnóstico diferencial: Apenas os três diagnósticos seguintes podem ser considerados:

1. A paralisia da prega vocal devido a danos no nervo recorrente por razões idiopáticas ou mecânicas (por exemplo, carcinoma da tiróide, aneurisma da aorta, carcinoma do brônquio) também pode ocorrer muito subitamente e é ocasionalmente acompanhada de tosse, mas caracteriza-se por uma pronunciada falta de ar da voz e um som de tosse nitidamente alterado. Esta perturbação dura mais tempo do que seria de esperar com uma inflamação aguda. O paciente deve, portanto, ser laringoscopiado e, se necessário, encaminhado para esclarecimentos adicionais.
2. A dis- ou aphonia funcional ou psicogénica , uma desordem neurótica de conversão, que também poderia ser chamada apraxia funcional do aparelho vocal, ocorre geralmente sem uma causa claramente aparente [4]. É frequentemente uma expressão de uma constelação psicopatológica básica (inibição da agressão), mas também pode ser desencadeada por condições em que a propriocepção no tracto vocal é alterada, por exemplo, por laringite aguda. É frequentemente interpretado pelo próprio paciente como uma infecção, o que pode ser enganador. Esta perturbação pode também durar semanas a meses e deve ser esclarecida neste caso e, sobretudo, tratada logopediaticamente a fim de evitar uma fixação da doença.
3. A hemorragia das pregas vocais pode ocorrer devido a uma fragilidade vascular alterada, por exemplo, por razões hormonais ou inflamatórias, ou no caso de carga adicional incorrecta. Tal como com outros hematomas, a reabsorção do sangue ocorre dentro de poucos dias.

O diagnóstico de laringite aguda pode e pode, portanto, ser feito praticamente com base na história médica (Tab. 1).

A patologia da laringite aguda (Figs. 1 e 2): A laringite catarral é caracterizada por edema inflamatório da mucosa. Além disso, existe por vezes uma secreção mucopurulenta. O achado muitas vezes pouco perceptível (um avermelhamento é por vezes dificilmente reconhecível) muda frequentemente em massa a mecânica na glote (no gerador de tonalidade). A membrana mucosa perde a sua elasticidade e só pode ser feita para vibrar com o aumento da pressão de sopro. Isto requer um fecho mais forte da glote, o que causa sobrecarga muscular na laringe durante a fala prolongada. Se o edema se tornar tão pronunciado que mesmo com o fecho mais forte da glote e um aumento da pressão de sopro, a vibração já não é possível, a disfonia torna-se afonia.

Terapia: Uma terapia causal de laringite viral aguda não é possível. Sintomaticamente, vários medicamentos que também podem ser utilizados de outra forma para infecções das vias respiratórias superiores podem ser úteis. A inalação com vapor quente revela-se frequentemente agradável e é ligeiramente virostática. Várias substâncias podem ser adicionadas, podendo os óleos essenciais ter um efeito de secagem.

Uma vez que a produção de muco viscoso interfere com a função glótica, a prescrição de acetilcisteína é útil.

A tosse simultânea significa um aumento adicional do stress glótico, pelo que os medicamentos para a tosse devem ser utilizados generosamente (codeína).

Os AINS são frequentemente dados pelo seu efeito descongestionante, mas isto é extremamente baixo nas pregas vocais. Contudo, estes medicamentos causam uma melhor propriocepção, o que reduz o risco de hiperfunção reactiva.

Se uma voz precisa de ser melhorada muito rapidamente por razões válidas, os esteróides podem ser utilizados. Os esteróides inalados têm pouco efeito e tendem a secar. Dependendo da situação, uma dose única de, por exemplo, 50-100 mg de prednisona ou 3 mg de betametasona pode ser administrada por os. O efeito sobre a voz ocorre após cerca de cinco a seis horas e subsidia dentro de cerca de 24 horas, ou seja, o distúrbio de voz regressa dependendo da gravidade pré-existente. No caso de uma infecção florida, faz sentido realizar um escudo antibiótico ao mesmo tempo.

Uma publicação de 2008 do National Institute for Health and Clinical Excellence [5] mostra que em Inglaterra e no País de Gales 25% das consultas generalistas são para uma infecção do tracto respiratório superior e esta é a razão dos antibióticos em 60%. Na Suíça, isto pode ser diferente, mas algumas considerações sobre a terapia antibiótica são certamente úteis. Um estudo realizado por Reveiz 2007 [6] mostra que a penicilina não apresenta qualquer benefício sobre o placebo numa infecção do tracto respiratório superior; com terapia com eritromicina, disfonia e tosse subjectiva duram menos tempo, mas isto não é objectivamente compreensível. Assim, os antibióticos não são indicados na laringite viral, mas se algo precisar de ser administrado numa situação muito específica (por exemplo, necessidade de entrega de esteróides), os macrolídeos, por exemplo, a acitromicina são uma boa opção.

Muito importante, por outro lado, é a serenidade da voz. Não tem necessariamente de ser absoluta em todos os casos, mas o uso da voz deve, pelo menos, ser claramente restringido. As condições físicas extremamente desfavoráveis à glote levam à tensão dos músculos laríngeos e, por conseguinte, à hiperfunção a longo prazo. É também de temer uma transição para laringite crónica se as pregas vocais inflamadas forem forçadas. Especialmente para pacientes em profissões da fala, é portanto essencial certificar uma incapacidade suficiente para trabalhar.

Distúrbios prolongados da voz

Um distúrbio de voz que persiste durante mais de três semanas pode ter muitas causas (como a laringite de refluxo frequente, que pode ser tratada muito bem probatoriamente com PPI, cf. Fig. 3) e deve ser esclarecida laringoscopicamente se não houver melhorias, principalmente para a detecção precoce do carcinoma laríngeo.

Mas mesmo uma perturbação inofensiva da voz pode ser um problema inesperadamente grande para o doente, porque não só a mudança do som da voz, mas sobretudo o esforço acrescido necessário para a fonação conduz a um grande sofrimento.

Funcional, mas também muitos distúrbios orgânicos da voz podem ser melhorados através de terapia de voz ou cirurgia menor.

Salome Zwicky, MD

Literatura:

1. Cohen SM, et al: Prevalência e causas de disfonia numa grande população à procura de tratamento. Laringoscópio 2012; 122: 343-348.
2. Nawka T, Wirth G: Perturbações da voz: Livro-texto para médicos, terapeutas da fala, pedagogos da fonoaudiologia e cientistas da fala. 5ª, ed. completamente revista. Deutscher Ärzte-Verlag; 2007.
3. Wendler J, et al: Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie. Georg Thieme Verlag; 2005.
4. Zwicky S, et al: Acompanhamento foniátrico e psicológico na afonia psicogénica. ORL: Problemas actuais em Otorrinolaringologia 1995;19:272-278.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK): Respiratory Tract Infections – Antibiotic Prescribing: Prescribing of Antibiotics for Self-Limiting Respiratory Tract Infections in Adults and Children in Primary Care[Internet]. 2008. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21698847 [zitiert 2012 Mai 25]
6. Reveiz L, et al: Antibióticos para laringite aguda em adultos. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004783.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• A perturbação da voz que ocorre rapidamente é muito provavelmente causada por laringite aguda.
• A terapia antibiótica não é indicada para laringite aguda.
• A poupagem da voz em laringite aguda é importante para prevenir a crónica da infecção ou hiperfunção secundária.
• Se a perturbação da voz durar mais de três semanas, deve ser esclarecida laringoscopicamente.

UM RETENIR

• La dysphonie soudaine est provoquée très vraisemblablement par une laryngite aiguë.
• Un traitement antibitique n’est pas indiqué en cas de laryngite aiguë. 
• Ménager sa voix lors d’une laryngite aiguë est important pour éviter une chronicisation de l’infection ou une hyperfonction secondaire. 
• Si la dysphonie dure plus de trois semaines, une investigation par laryngoscopie’s impose.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(3): 21-24