HAUSARZT PRAXIS perguntou a Annika Schade, MD, especialista FMH para ORL e neurologia, RehaClinic Bad Zurzach, médico sénior do departamento de reabilitação de neurónios agudos do RehaClinic no Kantonsspital Baden, sobre o tema das vertigens. A discussão foi sobre as estratégias de diagnóstico e a diferenciação das várias formas de vertigens. Além disso, foram discutidas manobras de diagnóstico e terapêuticas e as possibilidades de tratamento farmacológico.
Dr. Schade, a vertigem é generalizada e pode ser um sintoma de várias causas. Que formas de vertigens / síndromes de vertigens existem e com que frequência ocorrem na sua experiência?
Dr. Schade:
Basicamente, as queixas de vertigens podem ser classificadas de acordo com o tipo de vertigem e a etiologia mais provável.
O tipo de vertigem distingue entre vertigem direccional, como a vertigem giratória e a vertigem do elevador, e vertigem não direccional com oscilação de marcha.
Em termos de etiologia, os sintomas de vertigem dividem-se em síndromes periférico-vestibular, central-vestibular e não-vestibular vertiginosa. As doenças vestibulares periféricas, a forma mais comum com cerca de 40%, caracterizam-se principalmente por vertigens posicionais paroxísticas benignas e vestibulopatia periférica (sinónimo: neuritis vestibularis). Os eventos cerebrovasculares, a enxaqueca vestibular e as doenças inflamatórias do SNC (especialmente a esclerose múltipla) são doenças vestibulares centrais com uma frequência de quase 30%. As causas das síndromes vertiginosas não vertebulares são numerosas: doenças mentais, pré-síncope, alterações degenerativas da coluna cervical e efeitos secundários dos medicamentos [1].
Qual é o significado dos instrumentos de diagnóstico apelativo na clarificação da vertigem?
A chave para fazer um diagnóstico do sintoma principal da vertigem é fazer uma história detalhada e realizar um exame clínico, uma vez que os critérios de diagnóstico para a maioria das síndromes de vertigens se baseiam nesta informação.
Os exames aparativos como a ressonância magnética, o TAC ou os testes calóricos têm uma importância secundária. Até 20% dos crânios de ressonância magnética de difusão são irreparáveis no enfarte cerebral de fossa posterior nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas [2].
Na anamnese, o tipo de vertigem, a duração dos sintomas da vertigem, o gatilho/agravação da vertigem e os sintomas neurológicos que a acompanham devem ser perguntados. Se houver sintomas neurológicos acompanhantes, é provável que haja uma causa vestibular central. Nesta situação, deve ser feita uma rápida clarificação de emergência, especialmente se a vertigem for aguda.
As provas de desvio de inclinação (divergência vertical dos olhos) no teste de cobertura alternada, de nistagmo da direcção do olhar oposto à direcção do nistagmo espontâneo ou um teste de impulso normal da cabeça na vertigem aguda são indicativos de uma desordem vestibular central (tríade HINTS: Head Impulse Test, Nystagmus, Test of Skew). Como acrónimo resumido pode recordar-se a palavra INFARCT (Impulse Normal ou Fast-phase Alternating ou Refixation on Cover Test).
A vertigem posicional paroxística periférica benigna (BPPV) é mais comumente encontrada. Como são as diferentes formas (BPPV da arcada posterior, horizontal e anterior) diagnosticadas de forma fiável?
O diagnóstico suspeito de BPPV já pode ser feito pelos seus curtos episódios característicos de vertigens rotacionais após uma mudança de posição com intervalos sem sintomas no meio. Se os episódios são desencadeados por movimentos no plano vertical, é a forma mais comum, a do arcuate posterior (cerca de 80%). Se os movimentos só são desencadeados no plano horizontal, isto fala a favor da variante horizontal. A forma anterior da BPPV é controversa. Se a vertigem rotativa pode ser desencadeada por movimentos em todas as direcções com o lento desaparecimento da vertigem rotativa em repouso, deve ser considerada uma ligeira vestibulopatia periférica.
O diagnóstico suspeito na forma posterior é confirmado pela manobra Hallpike com provas simultâneas de um nistagmo rotatório passivo e vertigem rotatória no paciente. A forma horizontal pode ser desencadeada pela chamada manobra de 90° do churrasco de ambos os lados. É observado um nistagmo horizontal.
Independentemente da manobra de redução executada, após tratamento bem sucedido, pode ocorrer temporariamente uma vertigem com discreta instabilidade da marcha, provavelmente devido a disfunção do utrículo.
Embora as manobras de redução possam ser realizadas fácil e rapidamente, o autotratamento pelo paciente deve ser evitado. Se o nistagmo estiver ausente durante as manobras de provocação ou se o paciente não experimentar vertigens apesar da observação do nistagmo, o diagnóstico de VPPB deve ser questionado e a doença vestibular central deve ser considerada.
Que manobras são preferidas na terapia BPPV e qual a sua eficácia?
Nas zonas de língua alemã, a forma posterior da BPPV é tratada com a manobra de reposicionamento Epley; nas zonas de língua francesa, a manobra Semont é utilizada na maioria dos casos. Ambas as manobras de redução são equivalentes com cerca de 90% de sucesso.
Consequentemente, a versão horizontal aplica uma rotação de 270° em torno do seu próprio eixo através da manobra de churrasco. A manobra de Gufoni é uma opção alternativa.
A doença de Meniere é tratada principalmente de forma profiláctica. Além disso, os antivertigenes ajudam na fase aguda. Como é a situação do estudo, existem novas descobertas relevantes ou novas substâncias activas no campo da doença de Meniere?
A terapia beta-histémica de alta dose, como já mencionou, tem sido utilizada há muitos anos no sentido da profilaxia. Um bom sucesso na terapia básica e de ataque é alcançado por injecção intratympânica de gentamicina e, desde há alguns anos, de cortisona. Não tenho conhecimento de quaisquer métodos ou substâncias de tratamento mais recentes e bem sucedidos.
O tratamento da enxaqueca vestibular é diferente do tratamento da enxaqueca?
Nenhuma outra causa de vertigem é actualmente tão controversa internacionalmente como a enxaqueca vestibular, até porque o diagnóstico ocasionalmente causa dificuldades.
O diagnóstico é simples quando há repetidos ataques reversíveis com combinações variáveis de vertigens e enxaquecas, bem como sintomas de acompanhamento típicos da enxaqueca.Quando os ataques de vertigens se manifestam isoladamente e especialmente sem dores de cabeça, o diagnóstico nem sempre é claro.
Actualmente, não há recomendação terapêutica uniforme para a enxaqueca vestibular. A recomendação terapêutica para a enxaqueca vestibular é actualmente baseada nas directrizes terapêuticas para a “enxaqueca clássica”. Há apenas um pequeno estudo sobre o tratamento específico da enxaqueca vestibular. Aqui, foi testado o efeito do zolmitriptan na vertigem: A substância foi eficaz em 38% dos pacientes com enxaqueca vestibular (placebo 22%) [3]. Todos os outros dados sobre terapia são baseados em descrições de casos individuais, séries de casos retrospectivos e estudos terapêuticos abertos. Uma recomendação terapêutica que seria particularmente ou especificamente adequada para o tratamento da enxaqueca vestibular ainda não pode ser derivada destes dados. Para tratamento de ataques, o zolmitriptan pode ser experimentado; para mais de três ataques por mês, uma terapia básica com metoprolol, amitriptilina ou flunarizina pode ser escolhida dependendo das comorbilidades correspondentes do paciente (recomendação terapêutica da Sociedade Suíça de Dor de Cabeça).
As terapias para vertigens fóbicas quase não foram testadas em ensaios controlados e aleatorizados. Como é que se procede na prática sem uma base científica actual?
A dificuldade do resp. fóbico síndrome da vertigem psicossomática – a segunda causa mais comum em doentes com vertigens com mais de 70 anos de idade – está a fazer um diagnóstico, uma vez que faltam parâmetros específicos de exame clínico. Muitas vezes, este diagnóstico só pode ser suspeito após várias consultas e exames clínicos e instrumentais sem precedentes. Em tais situações, é aconselhável consultar um psiquiatra ou psicólogo. Não é raro que a formação em fisioterapia e equilíbrio tenha um impacto positivo. Contudo, tanto a duração como a complexidade das queixas determinam frequentemente se estas medidas terapêuticas são bem sucedidas.
Qual é o papel da farmacoterapia no conceito global de tratamento da neurite vestibular aguda?
Na neurite vestibular, a terapia sintomática com antieméticos pode ser dada durante os primeiros dias se forem pronunciadas náuseas e vómitos. Devido ao efeito secundário do sedativo, esta terapia deve, se possível, ser prescrita apenas por um curto período de tempo. Num estudo controlado por placebo, foi observada uma recuperação significativa da hipofunção vestibular após tratamento a curto prazo com glucocorticóides [4], pelo que tal utilização é recomendada. No entanto, a mobilização precoce do paciente é importante. A fim de melhorar a compensação central do défice periférico, a fisioterapia com exercícios de equilíbrio, regulação da postura e estabilização do olhar, especialmente em pacientes mais idosos, é essencial e decisiva para o prognóstico a longo prazo.
Entrevista: Andreas Grossmann
Literatura:
- Brandt T, et al: Vertigo-Leitymptome Vertigo. 2ª ed. Heidelberg: Springer Medizin 2012.
- Tarnutzer AA, et al: O meu doente com tonturas tem um AVC? Uma revisão sistemática do diagnóstico à beira do leito na síndrome vestibular aguda. CMAJ 2011 Jun 14; 183(9): E571-592.
- Neuhauser H, et al: Zolmitriptan para tratamento de vertigens migratórias: um ensaio piloto aleatório controlado por placebo. Neurologia 2003; 60: 882-893.
- Strupp M, et al: Methylprednisolone, valaciclovir ou a combinação para a neurite vestibular. N Engl J Med 2004, 351: 354-361.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(2): 22-25
