Neuropatia diabética - uma actualização

Um nível inadequadamente ajustado de glucose no sangue pode resultar em perturbações do sistema nervoso somático e/ou autonómico – e mais rapidamente do que é normalmente suposto!

As perturbações do sistema nervoso somático e/ou autonómico são uma consequência frequente de níveis inadequadamente controlados de glicemia. Poderia ser demonstrada uma correlação directa entre o nível de glucose no sangue, a duração da hiperglicemia e o desenvolvimento da neuropatia. Portanto, também pode ocorrer em todas as formas de diabetes mellitus. Devido ao metabolismo perturbado na célula nervosa, os produtos metabólicos glicosilados são armazenados no tecido nervoso. As alterações microvasculares nos capilares nervosos com fecho do lúmen e engrossamento das paredes dos vasos implicam uma falta de oxigénio, de modo que ocorre uma perda gradual da função. Quando a diabetes tipo 2 é diagnosticada, os danos nos nervos periféricos já podem ser encontrados em 12% dos doentes. A incidência aumenta linearmente ao longo do tempo e tem uma média de 30%.

As neuropatias diabéticas podem ser divididas em neuropatias sensorimotoras e autonómicas diabéticas. A sua manifestação é classificada de acordo com critérios clínicos (Tab. 1) [1].

A neuropatia diabética mais comum é a polineuropatia distal simétrica crónica (DSPN), que representa cerca de 30% [1]. É definida como a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção nervosa periférica em pessoas com diabetes, depois de outras causas terem sido excluídas. O risco aumenta com um aumento de outros factores de risco, indicadores e comorbilidades (caixa). No entanto, até metade de todas as doenças podem ser assintomáticas, que muitas vezes não são reconhecidas e aumentam o risco de úlceras, por exemplo. No entanto, a qualidade de vida também pode ser gravemente afectada pela dor neuropática. Este é o caso de até 25% de todas as pessoas afectadas. Distinguem-se quatro manifestações clínicas:

Neuropatia subclínica (assintomática): nenhuma queixa ou achados clínicos, testes neurofisiológicos quantitativos (vibratometria, termo-estesia quantitativa, eletroneurografia) são patológicos
Neuropatia crónica dolorosa (comum): Sintomas dolorosos em repouso (simétricos e crescentes à noite): Queimadura, tiroteio ou dor lancinante, paraestesia, disestesia, dormência, formigueiro desagradável, distúrbios do sono; perda de sensibilidade de qualidade variável, redução dos reflexos musculares de ambos os lados.
Neuropatia aguda e dolorosa (rara): Dor simétrica nas extremidades inferiores e possivelmente também na área do tronco estão em primeiro plano; possivelmente hiperaestesia adicional; distúrbios sensoriais nas extremidades inferiores ou resultados normais de exames neurológicos; podem estar associados ao início ou intensificação da insulinoterapia (“insulin neurite”).
Neuropatia sem dor (comum): Ausência de sintomas ou dormência e/ou parestesia; sensibilidade reduzida ou ausente, ausência de reflexos musculares (especialmente o reflexo do tendão de Aquiles), instabilidade da marcha, lesões ou úlceras despercebidas.

Diagnóstico precoce da polineuropatia

Na prática, a polineuropatia diabética é reconhecida demasiado tarde. Mesmo em formas dolorosas, quase 60% das pessoas afectadas assumem que não sofrem de uma desordem do sistema nervoso [3]. Isto torna o diagnóstico precoce ainda mais importante. O rastreio da polineuropatia diabética sensorimotora deve incluir um histórico com dados pessoais básicos, informação específica sobre diabetes e o registo dos factores de risco, bem como sintomas neuropáticos mais e menos neuropáticos. Além disso, deve haver uma inspecção e exame clínico, rastreio de complicações do pé e doença arterial periférica, e exames neurológicos simples. A pontuação dos sintomas de neuropatia (NSS) pode ser usada para diagnóstico clínico básico (Tabela 2) [4]. A fim de avaliar a gravidade da neuropatia, pode ser utilizado o NDS (Neuropathy Deficit Score) (Tabela 3) [4]. Um exame relativo a uma possível neuropatia deve ser realizado em pacientes com diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico e repetido anualmente a seguir, em pacientes com diabetes tipo 1, o mais tardar cinco anos após o diagnóstico.

Um estudo das fibras nervosas intraepidérmicas em doentes com diabetes tipo 2 mostrou que a polineuropatia não é, de forma alguma, apenas uma doença concomitante das fases posteriores da doença [5,6]. Foi possível demonstrar que – apesar de um bom controlo da glicemia com um valor médio de Hba1c de 6,5 – uma diminuição das fibras nervosas intraepidérmicas em cerca de 20% já ocorreu muito cedo. Um desenvolvimento semelhante pode ser visto nas fibras nervosas da córnea. Já no primeiro ano, tanto o comprimento das fibras como a densidade das fibras nervosas diminuem [7]. A microscopia da córnea confocal (CCM) pode ser utilizada para detectar facilmente estes desenvolvimentos.

Contudo, nem todas as polineuropatias associadas à diabetes mellitus têm de ser uma polineuropatia diabética. Portanto, um programa mínimo de medicina interna com os parâmetros laboratoriais hemograma, creatinina, ESR, TSH, vitamina B12, ácido fólico, alanina aminotransferase (ALAT), gama-GT e imunoelectroforese (paraproteinemia) é recomendado para o diagnóstico diferencial. Se não houver indicação de valores patológicos, deve ser consultado um neurologista para esclarecimento.

Um neurologista deve ser sempre consultado se um ou mais dos resultados se aplicarem [1]:

Predominância do motor e não dos défices sensoriais,
rápido desenvolvimento e progressão dos sintomas,
Grave assimetria de défices neurológicos, mononeuropatia e desordem do nervo craniano,
Progressão dos sintomas apesar da optimização da situação metabólica,
Inúmeros sintomas nas extremidades superiores,
Evidência de outros sintomas neurológicos para além da síndrome polineuropática diabética,
História familiar de neuropatia.

Regime de tratamento com três colunas

A terapia da neuropatia diabética é essencialmente baseada em três pilares. O foco está no controlo óptimo da diabetes, o que inclui o ajustamento do estilo de vida e a intervenção multifactorial. A terapia patogénica é mais eficaz em DSPN assintomática ou não dolorosa. A gestão sintomática da dor pode melhorar significativamente a qualidade de vida das pessoas com DSPN dolorosa. A terapia combinada de duloxetina e pré-gabalina é útil aqui (fig. 1).

Se a glicemia for reduzida demasiado depressa e de forma demasiado significativa no início em diabéticos recém-diagnosticados, pode ocorrer neuropatia induzida pela terapia (TIND) [8]. Especialmente se o nível de HbA1c for reduzido acima dos 7%, pode ocorrer neuropatia aguda e dolorosa após semanas ou meses. Isto regride após cerca de um ano, mas requer um tratamento intensivo com analgésicos. O risco pode ser significativamente reduzido através da redução do nível de HbA1c numa média de dois a três pontos em três meses.

Para intervir especificamente nas vias metabólicas dos danos microvasculares induzidos pela hiperglicemia, α pode ser utilizado ácido lipóico, benfotiamina e actovegin. Para α-lipoic acid, a dose deve ser de 600 mg para se obter um bom efeito [9]. Isto pode ser demonstrado ao longo de um período de quatro anos [10]. Benfotiamina 600 mg também teve um efeito benéfico nos sintomas de neuropatia [11]. Após seis semanas, o NSS melhorou significativamente.

Caso contrário, a terapia pode ser construída principalmente de forma sintomática. Estes incluem o registo da dor, do humor, da funcionalidade e do sono. Como a dor é subjectiva, deve ser utilizada uma Escala de Classificação da Dor Numérica (NRS) para avaliação. No que diz respeito às provas das terapias da dor, foi encontrada uma força moderada de provas para os SNRIs. Anticonvulsivos, antidepressivos tricíclicos, opiáceos atípicos, ácido alfa-lipóico e estimulação eléctrica da medula espinal mostram poucas provas [12]. Além disso, a terapia deve também ter em conta as comorbilidades. Assim, um coração pré-destruído é uma contra-indicação para inibidores não selectivos de recaptação de monoamina (Tab. 4) [13]. O algoritmo de terapia mostrado na Figura 2 ilustra mais uma vez claramente todos os passos de uma terapia analgésica para o DSPN doloroso.

Mensagens Take-Home

A neuropatia diabética ocorre frequentemente como resultado da diabetes. Ao contrário da crença popular de que apenas se manifesta como uma consequência tardia durante um período de tempo mais longo, já se podia observar uma diminuição das fibras nervosas no primeiro ano após o diagnóstico.
A polineuropatia crónica simétrica distal é a forma mais comum de neuropatia diabética (DSPN) e pode ser dividida em DSPN sintomática não dolorosa, DSPN dolorosa e DSPN assintomática.
A terapia depende da gravidade e das possíveis comorbidades. A boa gestão da doença subjacente é obrigatória. Além disso, existe um tratamento patogénico e sintomático.
Para além dos SNRIs, estão disponíveis anticonvulsivos, antidepressivos tricíclicos, manchas de capsaicina e opiáceos para terapia farmacológica da dor em DSPN.

Literatura:

Neuropatia NVL na Diabetes na Adultologia. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001e_k_S3_Diabetes_Neuropathie_2016-08.pdf (último acesso em 12.06.2019)
Pop-Busui R, et al: Diabteic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40: 136-154.
Ziegler D, et al: As neuropatias dolorosas e indolores são entidades distintas e largamente não diagnosticadas em assuntos que participam numa iniciativa educacional (estudo PROTECT). Clínica de Diabetes Res Pract 2018; 139: 147-154.
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Ziegler D, et al.: Expressão exagerada do superóxido mitocondrial cutâneo dismutase na diabetes tipo 2 recente. Diabetologia 2015; 58: 1621-1625.
Ziegler D, et al.: Detecção precoce da perda de fibras nervosas por microscopia confocal da córnea e biópsia da pele em diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada. Diabetes 2014; 63: 2454-2463.
Gibbons CH, Freeman R: neuropatia induzida pelo tratamento da diabetes: uma complicação iatrogénica aguda da diabetes. Cérebro 2015; 138: 43-52.
Amato Nesbit S, et al: tratamentos não-farmacológicos para sintomas de neuropatia periférica diabética: uma revisão sistemática. Curr Med Res Opinião 2018; 17: 1-11.
Ziegler D, et al.: Eficácia e segurança do tratamento antioxidante com ácido α-lipóico durante 4 anos em polineuropatia diabética: o ensaio NATHAN 1. Diabetes Care 2011; 34: 2054-2060.
Stracke H, et al: Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): resultados de um estudo clínico aleatório, duplamente cego, controlado por placebo. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116: 600-605.
AHRO: Prevenção de Complicações e Tratamento de Sintomas de Neuropatia Periférica Diabética. Comparative Effectiveness Review, Número 187, 2017.
Ziegler D: Polineuropatia diabética dolorosa. Neurologia 2012; 31: 140-146.