Notícias sobre medicina do género na AR

A artrite reumatoide (AR) é a doença inflamatória das articulações reumáticas mais comum, afectando as mulheres 2 a 3 vezes mais do que os homens. A interação exacta dos factores imunológicos, hormonais e genéticos ainda não foi suficientemente estudada. No entanto, para que, no futuro, seja possível melhorar e individualizar os cuidados médicos dos nossos doentes com doenças reumáticas inflamatórias, como a AR, é essencial ter em conta factores específicos ou dependentes do sexo.

A artrite reumatoide (AR) é a doença inflamatória das articulações reumáticas mais comum, afectando as mulheres 2 a 3 vezes mais do que os homens. A AR é uma doença autoimune que geralmente afecta mais mulheres do que homens. Os homens, pelo contrário, sofrem mais frequentemente de doenças malignas. As razões para este chamado “preconceito de género” são múltiplas, incluindo diferenças nos sistemas imunitários das mulheres e dos homens, mas as causas hormonais (por exemplo, as hormonas sexuais) e genéticas também desempenham um papel importante [1]. A interação exacta dos factores imunológicos, hormonais e genéticos ainda não foi suficientemente estudada. De um modo geral, a investigação sobre as diferenças específicas de género em reumatologia é ainda muito limitada. No entanto, para que, no futuro, seja possível melhorar e individualizar os cuidados médicos dos nossos doentes com doenças reumáticas inflamatórias, como a AR, é essencial ter em conta os factores específicos ou dependentes do sexo.

A partir dos estudos sobre AR dependentes do género realizados até à data, podem ser observadas diferenças no que diz respeito ao curso da doença, à experiência da doença ou à carga da doença, bem como às comorbilidades e à ocorrência de eventos cardiovasculares, à ocorrência ou distribuição de auto-anticorpos, bem como no que diz respeito à utilização do sistema de saúde, que são apresentadas no texto seguinte.

Evolução da doença

O curso da doença é decisivo para o resultado a longo prazo das pessoas afectadas. O diagnóstico precoce e o início, o mais cedo possível, de uma terapêutica eficaz com os chamados DMARD (medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença) evitam a ocorrência de danos a longo prazo, como a destruição das articulações e a perda de função, reduzindo assim a incapacidade a longo prazo das pessoas afectadas. Devido às muitas opções de tratamento modernas (especialmente a utilização de produtos biológicos), os doentes com AR são atualmente tratados de acordo com a chamada estratégia “tratar para atingir o alvo” (T2T) – com o objetivo de alcançar o melhor resultado possível da doença [2].

Num estudo sueco de 2004, foi incluído um total de 844 doentes (538 mulheres) com AR precoce, que foram analisados prospectivamente durante um período de 2 anos no que diz respeito às diferenças específicas do género. Os resultados mostram que as mulheres eram significativamente mais jovens do que os homens no momento do diagnóstico (54,4 vs. 60,3 anos; p<0,001) – na idade <40 anos, a distribuição por género era mesmo de 5:1 entre mulheres e homens – e as mulheres também apresentavam valores medianos de inflamação mais baixos: PCR 17 vs. 26 mg/l (p<0,001). <A média da pontuação da atividade da doença DAS28 (Disease Activity Score28) das mulheres foi superior à dos homens no momento do diagnóstico: 5,2 vs. 5,0 (p=0,02), e as mulheres também tiveram uma pior pontuação funcional: pontuaçãoHAQ(Health Assessment Questionnaire)de 1,0 vs. 0,75 (p 0,001). <Após 2 anos, as mulheres continuavam a ter uma atividade da doença significativamente mais elevada no DAS28 (3,6 vs. 3,1) e uma pior funcionalidade medida pelas pontuações HAQ (0,5 vs. 0,25, ambos p 0,001). No entanto, não se registaram diferenças nos achados radiológicos (erosões segundo a classificação de Larsen) entre os dois sexos. Presume-se que uma resposta mais fraca ao tratamento, dependente do género (em desvantagem para as mulheres), que está associada a um aumento persistente da atividade da doença, seja uma possível razão para as diferenças entre os sexos [3].

Experiência e peso da doença

Em comparação com os homens, as mulheres têm uma sensibilidade geral mais elevada à dor, o que resulta automaticamente em pontuações de dor mais elevadas nos questionários das mulheres com AR. Por conseguinte, não é surpreendente que os sintomas relatados pelos doentes com AR não estejam necessariamente correlacionados com a evidência de inflamação que pode ser objectivada utilizando a RM funcional [4]. Além disso, a pontuação da atividade da doença DAS28 é fortemente ponderada pelo número de articulações com dor de pressão. As possíveis razões para o aumento da dor e, consequentemente, da experiência de doença das mulheres doentes com AR são o facto de as hormonas sexuais influenciarem geralmente a transmissão, modulação e perceção da dor, por exemplo, a testosterona aumenta o limiar da dor [5]. Para além da influência das hormonas, as mulheres têm um maior número de receptores da dor e uma expressão diferente desses receptores, por exemplo, em relação aos receptores opióides [6]. Estudos genéticos em humanos também demonstraram um envolvimento dependente do género de certos genes nas características da dor aguda e crónica. Além disso, é importante notar que as células imunitárias e as moléculas associadas, especialmente as células T, apresentam diferenças qualitativas entre os sexos na dor crónica [7]. [8,9]Além disso, é muito provável que as diferenças na perceção da dor sejam também influenciadas por factores externos, tais como expectativas, estereótipos, diferenças culturais, crenças sobre a dor, experiências anteriores de dor e stress ambiental.

Não é só a dor que desempenha um papel importante na forma como os doentes com AR sentem a doença e o peso da doença, mas também os sintomas de fadiga, ou seja, o cansaço excessivo. Num estudo sobre as diferenças específicas de género nos sintomas de fadiga na AR, foram incluídos 228 homens e mulheres, que foram analisados em relação aos possíveis factores que influenciam os sintomas de fadiga. Nos dias com um número de acontecimentos positivos acima da média, as mulheres doentes com AR incluídas no estudo sentiam-se menos cansadas no mesmo dia e mais cansadas no dia seguinte (“ressaca”), ao passo que este facto não teve qualquer efeito nos homens. [10]Para ambos os sexos, os dias com um número de acontecimentos negativos acima da média estavam associados a um aumento da fadiga no mesmo dia e no dia seguinte. Os dados actuais de 3685 mulheres e 1378 homens com AR da documentação principal dos centros regionais cooperativos de reumatismo na Alemanha mostram dados de fadiga e dor mais elevados nas mulheres do que nos homens. [11]Por exemplo, 57% das mulheres e 45% dos homens referiram sintomas de fadiga moderados a graves (Fig. 1).

Comorbidades

Em geral, as comorbilidades influenciam não só a escolha da terapêutica anti-reumática, mas também a resposta à terapêutica e a evolução da doença. Uma análise dos dados dos seguros de saúde da Alemanha em 2015 mostrou que, para além dos factores de risco cardiovascular, a artrose (44%), a depressão (32%) e a osteoporose (26%) eram os diagnósticos concomitantes mais comuns na AR. [12]Enquanto as mulheres eram mais propensas a ter depressão, osteoporose, osteoartrite e hipotiroidismo, os homens eram mais propensos a ter doença coronária, diabetes, arritmias cardíacas e doença vascular (Fig. 2) .

Numa revisão efectuada por Albrecht et al. [13]de 2014, apresentou aspectos específicos do género no que diz respeito às comorbilidades na AR . O foco principal aqui foi o controlo dos factores de risco cardiovascular nos homens, mas também os eventos cardiovasculares como a causa mais comum de morte em mulheres idosas com AR. A necessidade de profilaxia da osteoporose também existe em homens com AR e riscos correspondentes (por exemplo, terapia com glucocorticóides). O hipotiroidismo, que muitas vezes ocorre concomitantemente nas mulheres, pode ser reconhecido através do controlo da função da tiroide.

Distribuição dos auto-anticorpos

Na maioria dos doentes com AR, podem ser detectados anticorpos positivos no soro no início da doença: Factores reumatóides (FR) e/ou anticorpos contra péptidos citrulinados (ACPA, por exemplo, anti-CCP); estes doentes são então considerados seropositivos. [14] [15]A seropositividade para FR e/ou ACPA está associada a um risco acrescido de erosividade, ou seja, estes doentes têm maior probabilidade de ter uma evolução da doença destrutiva das articulações, e os doentes com AR positiva para ACPA também têm um risco acrescido de desenvolver doença pulmonar intersticial (a chamada RA-ILD). [15]O sexo masculino também é considerado um fator de risco para o desenvolvimento de RA-ILD .

Utilização do sistema de saúde

Um estudo recentemente publicado, que incluiu doentes com AR (para além da artrite psoriática e da espondilite anquilosante), investigou o impacto do género na utilização dos cuidados de saúde. Neste estudo de coorte canadiano, os doentes com a artrite inflamatória acima referida foram analisados três anos antes e três anos após o diagnóstico, no que diz respeito à frequência de consultas médicas, bem como de exames laboratoriais e imagiológicos. O resultado para as três doenças mencionadas foi que as mulheres eram mais propensas do que os homens a consultar um reumatologista antes e depois do diagnóstico – e também recebiam exames laboratoriais e de imagem mais frequentes. Embora o estudo confirme que as mulheres estão mais preocupadas com a saúde, também levanta a questão de saber porque é que as mulheres não são diagnosticadas mais cedo com artrite inflamatória, como a AR, o que deveria conduzir a um melhor resultado. [17]No futuro, devem ser desenvolvidas estratégias específicas para cada género, tanto para o diagnóstico precoce como para o tratamento das artrites inflamatórias, a fim de reduzir a diferença na progressão da doença entre os doentes do sexo masculino e feminino com artralgias inflamatórias a longo prazo.

Mensagens para levar para casa

• As mulheres e os homens com AR diferem em muitos aspectos.
• Desde a manifestação, passando pela evolução da doença, até à experiência da doença, há muitos aspectos que também influenciam o resultado da doença.
• O conhecimento dos factores de influência específicos do género ajuda-nos a avaliar melhor a resposta às várias opções de tratamento e a melhorar os cuidados individualizados de mulheres e homens com AR.

Literatura:

1. Klein SL, Flanagan KL: Diferenças entre os sexos nas respostas imunitárias. Nat Rev Immunol 2016; 16(10): 626-638; doi: 10.1038/nri.2016.90.
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al: Recomendações EULAR para a gestão da artrite reumatoide com medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença sintéticos e biológicos: atualização de 2022. Ann Rheum Dis 2023; 82(1): 3-18; doi: 10.1136/ard-2022-223356.
3. Tengstrand B, Ahlmén M, Hafström I: A influência do sexo na artrite reumatoide: um estudo prospetivo do início e do resultado após 2 anos. J Rheumatol 2004; 31(2): 214-222.
4. Schrepf A, Kaplan CM, Ichesco E, et al: Um estudo multimodal de ressonância magnética da resposta central à inflamação na artrite reumatoide. Nat Commun 2018; 9(1): 2243.
5. Aloisi AM, Affaitati G, Ceccarelli I, et al: O estradiol e a testosterona afectam de forma diferente as respostas comportamentais relacionadas com a dor visceral em ratos machos e fêmeas. Eur J Pain 2010; 14(6): 602-607.
6. Niesters M, Dahan A, Kest B, et al: Existem diferenças entre os sexos na analgesia opiácea? Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos experimentais e clínicos em humanos. Pain 2010; 151(1): 61-68.
7. Mogil JS: Qualitative sex differences in pain processing: emerging evidence of a biased literature. Nat Rev Neurosci 2020; 21: 353-365.
8. Gazerani P, Aloisi AM, Ueda H: Editorial: Differences in Pain Biology, Perception, and Coping Strategies: Towards Sex and Gender Specific Treatments. Front Neurosci 2021; 15: 697285.
9. Keogh E: O contexto de género da dor. Health Psychol Rev 2021; 15(3): 454-481.
10. Davis MC, Okun MA, Kruszewski D, et al: Diferenças de sexo nas relações de eventos diários positivos e negativos e fadiga em adultos com artrite reumatoide. J Pain 2010; 11(12): 1338-1347.
11. Thiele K, Albrecht K, Alexander T, et al: Documentação principal dos centros regionais de reumatologia cooperativa – tendências de cuidados 2024; doi: 10.17169/refubium-41983.
12. Luque Ramos A, Redeker I, Hoffmann F, et al: Comorbilidades em doentes com artrite reumatoide e sua associação com resultados relatados pelo doente: resultados de dados de reclamações ligados ao inquérito por questionário. J Rheumatol 2019; 46(6): 564-571; doi: 10.3899/jrheum.180668.
13. [Gender-specific differences in comorbidities of rheumatoid arthritis]Albrecht K: Gender-specific differences in comorbidity in rheumatoid arthritis . Z Rheumatol 2014; 73(7): 607-614.
14. Arnason JA, Jónsson T, Brekkan A, et al: Relação entre erosões ósseas e isótipos do fator reumatoide. Ann Rheum Dis 1987; 46(5): 380-384.
15. Fazeli MS, Khaychuk V, Wittstock K, et al: Doença pulmonar intersticial associada à artrite reumatoide: epidemiologia, factores de risco/prognóstico e panorama do tratamento. Clin Exp Rheumatol 2021; 39(5): 1108–1118.
16. Pertsinidou E, Manivel VA, Westerlind H, et al: Rheumatoid arthritis autoantibodies and their association with age and sex. Clin Exp Rheumatol 2021; 39(4): 879-882.
17. Tarannum S, Widdifield J, Wu CF, et al: Compreender as diferenças relacionadas com o sexo na utilização dos cuidados de saúde entre os doentes com artrite inflamatória: um estudo de base populacional. Ann Rheum Dis 2023; 82(2): 283-291.

InFo RHEUMATOLOGIE 2024; 6(1): 6–8