Novas opções de tratamento para a alopecia androgenética

Este documento resume o estado actual dos conhecimentos sobre a alopecia androgenética. O foco está nas opções de terapia fotobioestimulação com luz LED (830 nm), plasma rico em plaquetas (PRP) e mesoterapia.

A alopecia é um problema antigo, pelo que muitas terapias são estabelecidas e conhecidas. Estes nem sempre podem satisfazer as expectativas e, além disso, os relatórios de efeitos secundários, especialmente de finasterida, tornaram-se mais frequentes nos últimos tempos. Existem novos métodos de tratamento e podem ser recomendados aos doentes com a consciência tranquila? Particularmente no campo dos preparativos para o estilo de vida, as exigências em matéria de segurança e sustentabilidade são extraordinariamente elevadas.

Nesta breve panorâmica, o foco é a queda de cabelo constitucional, ou seja, a alopecia androgenética. No entanto, se parecer apropriado, haverá um olhar lateral para outras doenças da raiz do cabelo. Fotobioestimulação com luz LED de comprimento de onda 830 nm (“quase infravermelho”), PRP (plasma rico em plaquetas) e mesoterapia com várias soluções de injecção são discutidas em detalhe.

Neste artigo, estas três terapias serão apresentadas com os seus antecedentes científicos; para uma explicação do procedimento, o autor refere-se a publicações específicas. Abstenhamo-nos expressamente de imprimir imagens antes e depois.

Aetiologia da alopecia androgenética

Nos homens, está agora provado que o aumento da actividade da 5α-reductase é responsável pelo aumento dos níveis locais de diidrotestosterona (DHT). O DHT é responsável pela miniaturização do folículo e inibe a proliferação celular na papila, bem como a produção local de VEGF (“Vascular Endothelial Growth Factor”). Além disso, há um aumento geneticamente programado da sensibilidade do receptor ao DHT em várias áreas do couro cabeludo. Nas mulheres, os estrogénios têm um efeito benéfico na queda difusa do cabelo, provavelmente através do efeito anti-androgénico, do aumento do VEGF e de um estímulo proliferativo sobre a papila. As hormonas da tiróide também promovem a produtividade do folículo. Para além dos factores intrínsecos (genéticos) acima mencionados, vários factores extrínsecos desempenham um papel (stress oxidativo e emocional, raios UVA e UVB, consumo de tabaco) [1].

O que é que o folículo capilar necessita na fase de crescimento?

Na fase germinativa, necessita de factores de crescimento, ferro, zinco, proteínas e vitaminas. Além de queratina e melanina, também produz um grande número de hormonas, neurotransmissores, neuropeptídeos e factores de crescimento. Além disso, os necrófagos radicais, especialmente o glutatião, são de grande importância porque asseguram a protecção antioxidante. Esta substância, constituída por três aminoácidos, diminui com a idade. Este declínio, juntamente com outros factores, é responsável por várias alterações degenerativas no folículo, incluindo o envelhecimento do cabelo [2].

O conhecimento dos factores acima enumerados é de grande importância para a terapia da alopecia androgenética, mas também de outras doenças do folículo capilar, incluindo efluvium telogénico difuso.

Fotobioestimulação com luz LED (830 nm)

O uso de ondas electromagnéticas tem sido rotina na medicina desde os anos 60. Em dermatologia, os lasers são utilizados para uma variedade de indicações diferentes; geralmente para destruição no sentido mais amplo, por exemplo, para destruir os folículos capilares em casos de crescimento de cabelo indesejado. A luz LED é utilizada para activação, fotobioestimulação ou modulação, por exemplo para estimular o crescimento do cabelo. Aqui, o comprimento de onda de 830 nm, ou seja, próximo da gama do infravermelho, é adequado e particularmente bem estudado [3].

A luz LED difere da luz laser em muitos aspectos: é menos energética, nem monocromática nem coerente, e também não colimada nem polarizada. Só recentemente se tornou possível produzir luz “quase monocromática” com baixa divergência e rendimento energético suficientemente elevado e estável. Não falamos de uma terapia de “baixo nível de laser” quando usamos luz LED, mas correctamente de uma terapia de “baixo nível de luz”.

O espectro de indicação deste comprimento de onda de 830 nm é amplo e inclui:

Alopecia
Cicatrização de feridas na pele, tecidos moles e ossos
Gestão da dor
Melhoria do fluxo sanguíneo cerebral
Fotorejuvenescimento
Fotoactivação de produtos entregues transepidermicamente, incluindo material de células estaminais e “Plasma rico em plaquetas” (PRP)
Terapia de acompanhamento após terapias invasivas na pele tais como peelings, lasers ablativos e terapia fotodinâmica (PDT)

Outra indicação para este comprimento de onda é o tratamento da inflamação. Na nossa prática, um total de três aparelhos funcionam muitas horas por dia. Utilizamo-lo para tratar acne, rosácea, queimaduras e eczema atópico. Também temos tido bons resultados com comichão insaciável, inchaço pós-operatório e mesmo lesões de medusas. Outros comprimentos de onda (por exemplo 415 nm, 447 nm, 633 nm) também têm muitas indicações diferentes devido à sua menor profundidade de penetração e outros efeitos biológicos, mas estes não serão deliberadamente discutidos aqui.

Neste artigo, falaremos apenas de luz LED com 830 nm de comprimento de onda e os seus vários efeitos [4]:

Melhoria da condução nervosa e do fluxo sanguíneo capilar
Proliferação de fibroblastos e queratinócitos, estimulação da actividade dos macrófagos na produção de factores de crescimento (FGF = “fibroblastos factor de crescimento”).
Melhoria da síntese de colagénio e elastina
Degranulação de mastócitos, libertação de citocinas, quimiocinas e factores tróficos
Aumentar a produção de RNA/DNA, enzimas e superóxido dismutase (SOD) como um eficaz necrófago radical.
Controlo da dor através da via opiácea e não opiácea (endorfinas, dynorphinas e enkephalins)

Muitos destes processos são-nos familiares a partir do “plasma rico em plaquetas”. Na alopecia androgenética, os três primeiros efeitos são particularmente relevantes; na alopecia areata e na alopecia inflamatória, todos os mecanismos são relevantes excepto para o controlo da dor.

Oferecemos aos nossos doentes de alopecia uma série de oito tratamentos, inicialmente a intervalos semanais, depois com intervalos de duas e quatro semanas. Dependendo dos resultados e da resposta, os tratamentos de manutenção são então realizados a intervalos de 3-6 meses. Os resultados após 8 exposições são impressionantes e em pacientes individuais o sucesso é persistente. Infelizmente, existem apenas alguns poucos estudos aleatórios sobre resultados a longo prazo.

Plasma rico em plaquetas (PRP)

A utilização deste método foi há muito estabelecida com sucesso na medicina acidental e desportiva, e os dermatologistas utilizam-no para tratar rugas e cicatrizes. Uma Cochrane Review sobre o tratamento de feridas crónicas com PRP [5] encontrou resultados positivos, o que não é surpreendente porque as plaquetas desempenham um papel central na cicatrização de feridas através da libertação de factores de crescimento, entre outras coisas.

Sabendo que os factores de crescimento também desempenham um papel tão importante no crescimento do cabelo, fazia sentido usar também plasma rico em plaquetas contra a alopecia. Quando as plaquetas deixam os vasos devido a trauma, por exemplo durante a cirurgia ou após centrifugação e acumulação por injecção no tecido, são activadas endogenamente pelo colagénio dérmico e libertam o conteúdo dos seus grânulos. Factores de crescimento tais como PDGF (“factor de crescimento derivado de plaquetas”), TGF-β (“transforming growth factor beta”), VEGF (“vascular endothelial growth factor”) e IGF-1 (“insulin-like growth factor 1”) são libertados principalmente dos grânulos α, e outras aminas biogénicas, tais como a histamina, são libertadas dos chamados grânulos “densos”. O PRP estimula a diferenciação das células estaminais em células do folículo piloso na região do bojo, prolonga a fase anagénica e estimula a angiogénese no plexo vascular perifolicular através do VEGF e PDGF.

Há numerosos estudos com desenhos diferentes, alguns com tratamento de meio lado. O plasma centrifugado é injectado directamente no couro cabeludo, geralmente 3-4×, a intervalos de 2-4 semanas no início, depois são dados tratamentos de manutenção a intervalos alternados, por exemplo de seis em seis meses. Os estudos mostram uma melhoria na densidade do cabelo de cerca de 12%, com a paragem da queda de cabelo também registada como um sucesso. Na nossa prática, realizamos sempre uma exposição com a nossa luz LED de 830 nm para fotobioestimulação após cada injecção de PRP. Isto também é visto como muito agradável pelos pacientes devido ao efeito calmante e aliviador da dor. De acordo com Hu et al. [6], a monoterapia com PRP é inferior às terapias de primeira linha com inibidores de minoxidil e de redutase 5α, mas pode melhorar os seus resultados em combinação. Um estudo de avaliação deste tratamento está ainda pendente.

Contra a alopecia areata, o PRP foi investigado num ensaio aleatório duplo-cego em 45 pacientes contra o acetonido de triamcinolona intracutaneamente e placebo, permanecendo o outro lado do couro cabeludo sem tratamento em cada caso [7]. O PRP era significativamente superior à triamcinolona e placebo. O número de pêlos distróficos diminuiu particularmente sob PRP, um marcador de proliferação celular (Ki-67) foi significativamente aumentado e mesmo a comichão e o desconforto foram reduzidos. Não houve efeitos secundários.

Em resumo, o tratamento com plasma rico em plaquetas para alopecia androgenética e a alopecia areata é uma abordagem terapêutica autóloga, bem tolerada e de baixo risco que vale certamente a pena esperar por observações a longo prazo.

Mesoterapia

A mesoterapia é um método de injecção minimamente invasivo com o qual as substâncias activas são aplicadas directamente e em doses baixas especificamente nas áreas onde devem ter um efeito [8]. Por difusão, as substâncias activas também atingem regiões mais profundas, mas geralmente não a circulação, porque o tecido conjuntivo e nela a matriz assegura que as substâncias activas são metabolizadas. Inicialmente, a mesoterapia era utilizada em medicina da dor; em dermatologia, outras indicações para além da queda do cabelo são o tratamento do envelhecimento cutâneo, celulite e estrias distensadas.

Tal como o PRP, a mesoterapia tem poucos efeitos secundários e é segura. Os cocktails de ingredientes activos são utilizados com substâncias importantes para a função do folículo capilar (ver acima) ou protegem-no de influências nocivas: por exemplo, dexpantenol, biotina, vitamina C, ácido hialurónico, vitaminas, glutatião como antioxidante e gluconato de ferro e extracto de palmeira serrada como antiandrogénio. O objectivo não é apenas prolongar a fase anagénica e reduzir a fase telógena, mas as moléculas citoprotectoras e antioxidantes devem também ter efeitos anti-inflamatórios e anti-fibrosão. Drogas tais como minoxidil, hormonas ou inibidores de redutase não são utilizados. Knoll [9] relata num estudo piloto actual sobre o tratamento com um cocktail contendo, entre outras coisas, ácido hialurónico e glutatião. Dez pacientes foram tratados em combinação com fotobioestimulação, em todos eles foi possível observar, após um mês, o aparecimento de novos cabelos com melhoria da densidade, volume, qualidade do cabelo e até mesmo uma repigmentação no curso seguinte. Idealmente, segundo ela, seis tratamentos a intervalos de uma semana são suficientes, depois de um período de transição com três sessões a intervalos de duas semanas, terapias de manutenção de acordo com um horário alternado. A taxa de sucesso global é de cerca de 80%. Outros autores não estão convencidos por este método [10]. A sua utilização em outros tipos de alopecia vale a pena tentar se outros tratamentos não forem uma opção.

Mensagens Take-Home

Existem três novos procedimentos para o tratamento da alopecia androgénica.
Entre estes, a terapia com luz LED é uma escolha particularmente convincente como tratamento não invasivo, sem efeitos secundários e barato, que é também e especialmente adequado como acompanhamento de terapias estabelecidas (minoxidil, inibidores de redutase), bem como de plasma rico em plaquetas (PRP).
Os mecanismos de acção da terapia com luz LED sobrepõem-se em vários aspectos aos da PRP, por exemplo no que diz respeito a factores de crescimento e angiogénese, etc. No entanto, o tratamento com PRP é consideravelmente mais complexo do que a terapia com luz e, de acordo com o estado actual dos estudos, provavelmente também não é suficiente como monoterapia.
A mesoterapia difere das outras técnicas terapêuticas na medida em que são injectados concentrados de substâncias activas não medicamentosas. Na abordagem, isto é comparável aos suplementos alimentares orais e tem a sua justificação como alternativa para os pacientes que querem um tratamento seguro com poucos efeitos secundários.
Todos os métodos acima referidos podem também ser utilizados a título experimental para alopecia inflamatória e alopecia areata. No entanto, estão ainda pendentes estudos sobre resultados a longo prazo e estratégias de aplicação.

Literatura:

Reygagne P: Cheveu, vieillissement et environnement: aspectos cliniques. [Cabelo, envelhecimento e ambiente: aspectos clínicos]. Ann Dermatol Vénéréol 2009; 136: 22-24.
Arck PC, et al.: Towards a “free radical theory of graying: melanocyte apoptosis in the aging human hair follicle is an indicator of oxidative stress-induced tissue damage”. FASEB J 2006; 20: 1567-1569.
Calderhead, RG: FRSM. HEALITE II, With Photosequencing Technology: VP, Clinical Affairs, Lutronic Corporation. Goyang: Coreia.
Kim W-S, Calderhead, RG: A fototerapia com díodos emissores de luz (LED-LLLT) é realmente eficaz? Terapia laser 2011; 20(3): 205-215.
Martinez-Zapata MJ, et al: Plasma autólogo rico em plaquetas para o tratamento de feridas crónicas. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD006899.
Hu R, et al: tratamento combinado com finasterida oral e minoxidil tópico em alopecia androgenética masculina: um estudo aleatório e comparativo em pacientes chineses. Dermatol Ther 2015; 28(5): 303-308. doi: 10.1111/dth.12246. epub 2015 Jun 2.
Trink A, et al: Um estudo aleatório, duplo-cego, placebo- e activo, controlado por meia cabeça para avaliar os efeitos do plasma rico em plaquetas nos areatos de alopecia. Br J Dermatol 2013; 169: 690-694.
Knoll B, Sattler G (eds.): Procedimentos Estéticos para Rejuvenescimento da Pele, Vol. 3. Atlas Pictórico da Mesoterapia Estética. Ingredientes activos, doseamento, aplicação. Berlim: KVM Verlag.
Knoll B..: Prevenção e tratamento da alopecia androgenética. dermatologia estética 2014; 2: 18-20.
Troubles des phanères. [Skin appendage problems]. Ann Dermatol Vénéréol 2005; 132 supp (10): 188-191.

Leitura adicional:

Krause K, Foitzik K: Biologia do folículo capilar. O básico. Sem Cutan Med Surg 2006, 25 (1): 2-10.
Le Coz J: Mésothérapie et médecine esthéthique. [Mesotherapy and aesthetic medicine]. Editions Solal, 1998.
Le Coz J: Traité de mésothérapie. [Mesotherapeutic treatment]. Editions Masson, 2004.
Beilin B, Boisnic S: Técnicas e protocolos inovadores para a prevenção e tratamento da alopecia. Journal de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique Vol. XXXIX-N° 156, Dezembro de 2012, 5-12.
Lutz G: Uma queda de cabelo com muitas facetas. Alopecia androgenetica nas mulheres. cme formação. dermatologia estética e cosmetologia 5/2018. Berlim: Springer Medizin Verlag GmbH.
Gentile P, et al: The effect of platelet-rich plasma in hair regrowth: Stem Cells Transl Med 2015; 4(11):1317-1323. doi: 10.5966/sctm.2015-0107. Epub 2015 Set 23.
PRP para a alopecia, CongressSelection, Dermatology, Janeiro 2017 27.
Ho A, Sukhdeo K, Lo Sicco K, Shapiro J: Resposta tricológica do plasma rico em plaquetas em alopeciais androgénicos mantidos durante a terapia de combinação. J Am Acad Dermatol 2018 Mar 23. pii: S0190-9622(18)30473-0. doi: 10.1016/j.jaad.2018.03.022. [Epub ahead of print]
Trüeb RM, Dutra H, Dias MF: Pensamento Autista-educado na prática da tricologia médica. Int J Trichol 2019; 11(1): 1-7.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(2): 12-14