Novas recomendações facilitam a escolha da terapia para o aumento do risco de fractura

A osteoporose é severamente subdiagnosticada apesar das suas graves consequências, e muitos doentes com risco acrescido de fractura permanecem sem tratamento [1, 2]. A Associação Suíça contra a Osteoporose (SVGO) fornece agora recomendações terapêuticas claras em função do risco de fractura [3].

A osteoporose é a doença esquelética mais comum e leva a uma fractura em cada três mulheres com mais de 50 anos de idade, o que tem frequentemente graves consequências sanitárias, sociais e económicas [4]. Por exemplo, as fracturas da anca estão associadas a uma taxa de mortalidade de até 20 por cento no prazo de um ano [5]. Além disso, após a primeira fractura, o risco de sofrer uma segunda fractura duplica [6]. Um objectivo central da gestão da osteoporose é, portanto, evitar a ocorrência de fracturas através de uma intervenção atempada e eficaz [7]. No entanto, uma vez que os sintomas típicos estão frequentemente ausentes no início da doença, o diagnóstico só é feito frequentemente na primeira fractura [1, 8]. Na Suíça, por exemplo, segundo um estudo de observação europeu, cerca de dois terços das mulheres com mais de 70 anos com risco acrescido de fractura não recebem tratamento de osteoporose [2]. Tendo em conta as graves consequências, é importante reagir aos primeiros sinais de osteoporose e iniciar um tratamento adequado numa fase precoce [9, 10].

As recomendações SVGO apoiam a escolha atempada da terapia

O tratamento com medicamentos está indicado para pacientes com risco acrescido de fractura. As recomendações do SVGO, actualizadas em Setembro de 2020, fornecem agora orientações sobre quais os fármacos que devem ser utilizados e para que risco de fractura [3]. A classificação do risco baseia-se em fracturas anteriores, densidade mineral óssea (BMD) e factores de risco clínico(ferramenta de avaliação do risco de fractura, FRAX) e distingue entre risco elevado e muito elevado ou iminente dentro do risco aumentado (Figura 1) [3]. O SVGO recomenda o tratamento anabólico seguido de terapia anti-reabsortiva para doentes de risco muito elevado; os doentes com elevado risco de fractura devem inicialmente receber terapia anti-reabsortiva (ver infobox) [3, 10]. Isto pode ser iniciado com denosumab (Prolia®) ou bifosfonatos. Enquanto os bisfosfonatos apenas inibem a função dos osteoclastos, os denosumab também impedem a sua formação, activação e sobrevivência [11, 12]. Aqui, o denosumab leva a um aumento precoce e contínuo do BMD com uma melhor resistência óssea, tanto no osso cortical como no trabecular [13]. Os bisfosfonatos, por outro lado, actuam predominantemente sobre o osso trabecular e atingem um planalto em aumento de densidade óssea [13, 14].

Figura 1: Classificação do risco de fractura de acordo com as Recomendações SVGO 2020 (adaptadas de [3]).

Risco de fractura reduzido a longo prazo com denosumab

De acordo com as novas recomendações, para prevenir permanentemente as fracturas osteoporóticas, o denosumabe deve ser utilizado tanto como terapia de primeira linha para alto risco de fractura como como terapia de seguimento para tratamento anabólico limitado no tempo para risco de fractura muito elevado e iminente [3]. Os resultados do estudo randomizado fase III FREEDOM mostram que a administração semestral de denosumab em comparação com placebo pode reduzir significativamente o risco de novas fracturas vertebrais, não vertebrais e da anca após apenas três anos e aumentar a DMO com boa tolerabilidade [15]. Os dados da extensão do estudo FREEDOM com rótulo aberto, no qual todos os doentes que não tivessem perdido mais do que uma dose de denosumab ou placebo durante três anos poderiam participar, mostram que a eficácia do denosumab está de facto a aumentar a longo prazo [16].

Em comparação com os primeiros três anos de tratamento, o risco de fracturas não vertebrais foi ainda mais reduzido após até dez anos sob denosumab, o que não pôde ser observado em estudos de seguimento comparáveis com os bisfosfonatos [16, 17].

Para além de aumentar a eficácia, a terapia de longo prazo denosumab também mostrou um bom perfil de segurança [16]. Se for considerada uma mudança na terapia, a reversibilidade dos efeitos positivos sob denosumab deve ser tida em conta e o tratamento temporário do bisfosfonato deve ser iniciado após a descontinuação para compensar uma perda de densidade óssea [7].

Conclusão

A maioria das mulheres com risco aumentado de fracturas osteoporóticas não recebem tratamento adequado na Europa, incluindo a Suíça [2]. As terapias atempadas adaptadas ao risco individual de fractura podem reduzir significativamente a ocorrência de fracturas e as suas consequências frequentemente graves [4, 10, 15, 18-20]. As novas recomendações do SVGO podem apoiar os médicos na identificação de um risco de fractura elevado ou muito elevado ou iminente, a fim de fazer uma escolha terapêutica adequada com base nisto [3]. De acordo com o estudo da FREEDOM, o tratamento antiresorptivo com denosumab foi capaz de reduzir significativa e permanentemente o risco de fractura com um perfil de segurança favorável [16]. De acordo com as novas recomendações do SVGO, o denosumab  destina-se como terapia de primeira linha para alto risco de fractura e como tratamento de seguimento a longo prazo após terapia anabólica para risco de fractura muito elevado ou iminente [3].

As novas recomendações SVGO 2020 explicadas de forma breve e compreensível no vídeo que se segue:

CH-PRO-0121-00003

Com o apoio financeiro da Amgen Switzerland AG.

Breve informação técnica Prolia®

Literatura